早期俯臥位通氣在重度ARDS患者臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值

彭瀟

410100湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院重癥康復(fù)科，湖南 長(zhǎng)沙

ARDS在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域極為常見，作為一種急危重癥，會(huì)發(fā)生直接與間接的損傷，導(dǎo)致血管通透性增加與肺泡損傷，伴隨損傷程度的持續(xù)增加最終發(fā)展成為ARDS[1]。初期以肺部滲出性變化與肺泡彌漫性損傷為主要表現(xiàn)，隨后引起肺不張、肺水腫，發(fā)展為重度時(shí)肺泡參與通氣僅30%以下[2]。因存在彌漫性肺泡水腫、炎性出血、滲出與形成透明膜等生理病理因素，使得參與有效通氣的肺泡量有較大程度下降，而肺組織中病變分布不均，最終導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、呼吸功耗劇增以及肺內(nèi)分流增加等情況，治療該病主要以呼吸支持為主。本研究結(jié)合我院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的重度ARDS患者72例，分為兩組，采用對(duì)照分析法予以研究，以期為早期治療方案選擇提供有力參考。

資料與方法

2017年11月-2018年12月收治重度ARDS患者72例，均完全符合重度ARDS疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除俯臥位通氣禁忌證，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各36例。參照組男24例，女12例；年齡19.1～74.2歲，平均(53.92±4.43)歲；基礎(chǔ)疾病類型：重度肺炎9例，重度顱腦外傷7例，重度腦出血4例，膿毒血癥5例，急性壞死性胰腺炎3例，蛛網(wǎng)膜下隙出血6例，糖尿病酮癥酸中毒休克2例。研討組男22例，女14例；年齡18.7～73.8歲，平均(54.23±4.64)歲；疾病類型：重度肺炎8例，重度顱腦外傷9例，重度腦出血5例，膿毒血癥4例，急性壞死性胰腺炎2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，糖尿病酮癥酸中毒休克1例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

治療方法：①參照組采用常規(guī)體位進(jìn)行機(jī)械通氣：采用半臥位，將病床床頭抬高40°左右，行小潮氣量肺保護(hù)性通氣方式。②研討組采用早期俯臥位通氣方式治療：每天上午為患者徹底清除呼吸道分泌物，用右美托咪啶與芬太尼聯(lián)合進(jìn)行鎮(zhèn)痛，在鎮(zhèn)靜評(píng)分Ramsay達(dá)到5分時(shí)開始俯臥位通氣治療；患者每天保持俯臥位時(shí)長(zhǎng)為16 h，期間若發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂，應(yīng)當(dāng)即刻停止俯臥位通氣治療。

觀察指標(biāo)：記錄兩組帶管時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房治療時(shí)間、呼吸機(jī)治療時(shí)間以及28 d與90 d存活率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)水平比較：研討組帶管時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房治療時(shí)間、呼吸機(jī)治療時(shí)間指標(biāo)水平均較參照組有較為明顯的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者28 d 與90 d 存活率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

討 論

ARDS屬于重癥監(jiān)護(hù)病房較為常見的一種急危重癥，起病急，病情發(fā)展迅猛，預(yù)后恢復(fù)非常差，病死率超過45%[3]。ARDS治療作為重癥醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)與熱點(diǎn)問題被廣泛關(guān)注，機(jī)械通氣是治療該病癥的重要方式。早期俯臥位通氣是近年來開展的保護(hù)性機(jī)械通氣方式，它與肺泡開放的效用差有直接關(guān)聯(lián)[4]；通過改變患者體位，從而改善肺部病變不均性，同時(shí)對(duì)分泌物的引流更方便，有效預(yù)防肺部消腫，進(jìn)一步改善通氣與血液比速度，讓感染得以快速控制，最終促進(jìn)肺復(fù)張，低氧血癥得以糾正，同時(shí)改善氧合[5]。然后聯(lián)合肺復(fù)張的治療將呼吸動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步改善，將肺泡開放充分實(shí)現(xiàn)，對(duì)預(yù)后改善起到積極作用[6]。因俯臥通氣具備肺復(fù)張的作用，采用此種通氣方式可以降低單純行肺復(fù)張時(shí)維持非開放所需的肺部開放壓，預(yù)防發(fā)生肺部損傷。同時(shí)對(duì)痰液引流予以促進(jìn)，有效控制感染的發(fā)生，充分發(fā)揮肺保護(hù)功效。

綜上所述，采取早期俯臥位通氣治療重度ARDS 患者，可有效降低各項(xiàng)治療時(shí)間，但患者存活率未見明顯改變，因此對(duì)于早期俯臥位通氣應(yīng)用還需進(jìn)一步臨床對(duì)比研究。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)水平比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)水平比較[(±s)，n(%)]

組別 n 帶管時(shí)間(d) 重癥監(jiān)護(hù)病房治療時(shí)間(d) 呼吸機(jī)治療時(shí)間(d) 28 d存活率 90 d存活率參照組 36 24.31±6.51 28.94±6.48 21.28±8.64 30(83.33) 26(72.22)研討組 36 18.27±5.03 20.81±5.33 16.03±8.06 31(86.11) 28(77.78)