腹腔引流導管行胸腔閉式引流聯合持續負壓吸引治療COPD合并氣胸的臨床療效研究

李 忠 林麗景 張敏輝 李杰實 卓宜盟

福建醫科大學附屬閩東醫院胸外科，福建福安 355000

慢性阻塞性肺病（簡稱COPD），是一種常見的慢性呼吸道疾病，呼吸時出現氣流受限，特點為并呈進行性發展，病因多為空氣中帶有有害顆粒的氣體吸入后，氣道和肺出現慢性炎癥反應改變[1]。其中常見的并發癥是自發性氣胸，其產生的機制是某種誘因使胸腔內壓力瞬間增大，迫使肺大泡破裂，氣體至肺和支氣管立即進入胸膜腔內，壓縮肺組織，肺無法正常舒張和收縮，通氣和換氣功能收到限制，同時胸腔內回心靜脈受壓，導致循環障礙，心肺功能受到嚴重影響[2]；同時，COPD 患者的肺部組織結構已發生不可逆的病理改變，表現為耐力差，患者肺功能差；即使出現＜30%的少量氣胸[3]，患者的肺功能也會急劇惡化[4]，最終可導致呼吸失代償而出現呼吸衰竭甚至死亡。治療上，可給予行胸腔穿刺抽氣減壓、粗硅膠胸管行胸腔閉式引流、胸腔鏡肺大泡切除術等治療手段[5-6]。其中內科行胸腔穿刺抽氣是臨床上常用的處理方法，但穿刺一次往往不能徹底將胸腔內氣體全部抽盡，都需要經過反復多次穿刺，且療效欠佳；而外科臨床上應用最為廣泛的是行硅膠胸管行胸腔閉式引流術，但需要切開胸壁，破壞胸壁組織連續性，同時經肋間置入的硅膠管大多數引起疼痛，患者往往不能耐受[7]；而手術一般在胸腔閉式引流無效時采用，患者因本身疾病，手術耐受性差，加上手術創傷，術后患者往往需要氣管插管數天，大部分需要到ICU 監測，經濟負擔較大，恢復慢。我科采用腹腔引流管對COPD合并氣胸患者行胸腔閉式引流并聯合持續負壓吸引與硅膠管行胸腔閉式引流，將兩種治療方法的療效和并發癥進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年6 月～2018 年6 月共67 例患者作為研究對象。入組條件：患者確診為COPD 合并單側自發性氣胸急診入院，并給予行胸腔閉式引流術。排除條件：（1）重度營養不良；（2）合并有氣管支氣管梗阻；（3）雙側氣胸；（4）合并血胸；（5）合并重癥肺炎；（6）合并肺癌；（7）合并有支氣管梗阻；（8）合并有重度支氣管擴張咯血者；（9）合并昏迷、休克者；（10）需氣管插管呼吸機維持患者。將選定的患者分為腹腔引流管組（治療組）和硅膠管組（對照組）。其中腹腔引流管組28 例，男22 例，女6例，年齡43 ～77 歲，平均（51.3±8.4）歲。粗硅膠管組39 例，男33 例，女6 例，年齡45 ～69 歲，平均（54.0±9.2）歲。兩組在年齡、性別、病史、全身狀態等比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 采用腹腔引流管行胸腔閉式引流聯合負壓吸引：根據入院時CT 影像資料，選擇在患側適當的位置為置管點。局部常規消毒鋪巾，胸壁全層行局部浸潤麻醉后，將一次性腹腔穿刺針緩慢穿刺進入胸腔內適當距離，回抽有氣體抽出，將導引鋼絲經穿刺針管送入胸腔內，抽出穿刺針，用擴張器擴張穿刺針道，將外徑為8F，內徑為2.8mm 的腹腔引流管經導引鋼絲送入胸腔內約8 ～15cm 不等，拔出導引鋼絲關閉開關，固定引流管，用連接管與三腔型胸腔閉式引流瓶相連后開啟開關。胸瓶直接連接負壓，調整負壓，保證氣泡持續或間斷溢出。定期給予復查胸部X 線或胸部CT，若肺已膨脹，且給予夾閉24h 后無漏氣，給予拔管。

1.2.2 對照組 采用粗硅膠胸管行胸腔閉式引流：根據患者CT 影像資料，選擇患側適當位置為置管點。局部常規消毒鋪巾，胸壁小范圍全層局麻成功后，在置管處皮膚做一個約2cm 切口，用血管鉗鈍性分離皮下組織、胸壁肌層、胸膜后進入胸腔內；將26 ～32F，內徑8.7 ～10.7mm 的粗胸管經肋間置入胸腔內約6 ～10cm 不等，連接簡易閉式引流瓶，有氣泡溢出，將胸管給予縫合固定。囑患者咳嗽、吹氣球。定期給予復查胸部X 線或胸部CT，若肺已膨脹，且給予夾閉24h 后無漏氣，給予拔管。

1.3 觀察指標及療效標準

觀察兩組患者平均帶管時間、肺復張時間、住院時間；以及術后疼痛、肺部感染等并發癥發生率等指標。經過治療2 周復查胸片，若提示肺完全復張氣胸消失，則為滿意；若提示肺大部分復張，氣胸壓縮＜10%則為良好；若肺復張不完全，氣胸＞10%，患者無明顯癥狀提示一般；若肺復張不完全，氣胸＞10%，且患者有明顯癥狀或需要再次置管提示較差。滿意和良好表示為有效率。

1.4 統計學分析

采用SPSS16.0 統計軟件進行數據分析處理，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

經統計學分析，兩組患者臨床療效差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者帶管時間與住院時間比較

2.2 兩組患者肺復張情況比較

治療組基本在1 周內拔管，其中滿意24 例，良好2 例，總有效率92.86%；對照組39 例中，滿意21 例，良好11 例，總有效率為82.05%。治療組的臨床總有效率顯著高于對照組，其差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者肺復張情況比較

2.3 兩組患者肺功能與血氣分析比較

1 個月后查肺功能及動脈血氣分析。治療組的肺功能示：FEV1 為（2.64±0.30）L、FVC（3.28±0.66）L、PEF（82.59±1.98）（mL/min）；血 氣 分 析 中PaO2（75.55±5.25）mm Hg、PaCO2（48.19±6.41）mm Hg。對照組的肺功能示：FEV1 為（2.04±0.52）L、FVC（2.62±0.54）L、PEF（72.08±1.49）（mL/min）；血 氣 分 析 中PaO2（64.31±4.37）mm Hg、PaCO2（57.19±6.89）mm Hg。經統計學分析，療效的顯著性差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肺功能與血氣分析比較

2.4 兩組患者并發癥比較

經統計學分析，兩組術后肺部相關并發癥發生率差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥比較[n（%）]

3 討論

COPD 是一種以氣流受限為主要特征的慢性阻塞性肺病，氣道呈現慢性炎癥性表現，氣道氣流受限并呈進行性發展，最終使肺組織進行性破壞導致肺功能下降[8]。研究表明a1-抗胰蛋白酶缺乏、吸煙史、空氣污染、呼吸道感染、職業性粉塵和化學物質等是引起COPD 的危險因素，常互相影響，呈累加式加重患者肺部病情。結果是出現肺部充氣過度、膨脹與彈性降低，導致肺泡壁逐漸稀薄，肺泡之間肺泡壁破裂后融合形成氣腫性大泡，當受到氣道感染、用力活動與劇烈咳嗽等因素的影響，肺泡內的壓力瞬間增加，肺大泡破裂形成氣胸。COPD患者，由于氣管、支氣管周圍纖維組織反應性增生，管腔失去彈性，僵硬塌陷，蔓延至細支氣管及肺泡組織，肺泡壁纖維組織增生，肺泡彈性減退及肺泡逐漸增大，殘氣量增大，使得肺通氣、換氣功能下降，進而使通氣/血流比例失調[9]，所以常有不同程度的低氧血癥，CO2潴留，肺的代償功能嚴重下降。故出現氣胸時，即使肺的壓縮不明顯（壓縮可能＜30%），可已嚴重影響肺的擴張，使肺的通氣下降，使原有比較差的肺功能進一步惡化，故需要采取胸腔閉式引流，解除胸腔內的壓力，使肺通氣、換氣功能得到改善，血氧飽和度上升，呼吸功能得到恢復[10]，防止呼吸衰竭，以及肺性腦病的發生。

傳統的胸腔閉式引流術在外科中，多采用粗硅膠導管行閉式引流，排氣效果好，引流通暢使其特點，缺點是有胸壁有一切口，其胸壁組織有部分破壞，且易并發感染、皮下氣腫等并發癥，術后遺留有瘢痕。文獻報道這種閉式引流術患者皮下氣腫發生率為20%，如果患者存在慢性阻塞性肺疾病，其皮下氣腫的發生率可高達64.5%[11]；同時由于導管比較粗大，壓迫肋間神經引起疼痛，特別對于肋間隙較窄或消瘦患者；而疼痛會影響呼吸，從而影響肺復張排氣，臨床上常需要服用止痛藥物直至拔管后，時間長時對患者胃腸有一定的損害；患者每次置管后，胸壁上就多個記號[12]。且存在肺復張拔管時切口漏氣的發生率；近來有許多學者采用深靜脈留置針來行胸腔閉式引流，或加持續負壓引流，但作者認為存在諸多不足，質地軟易折，往往活動患者上肢時，導管曲折不通暢[13]；由于引流管徑小，容易被血凝塊或復張的肺封堵管口，經常需要用注射器反復抽吸疏通管道，耗時且療效差。一次性腹腔引流管，管徑小，直徑約2.8mm，不需行皮膚切口，不易出現切口感染，愈合后不遺留手術瘢痕，置管后疼痛程度小或幾乎無明顯疼痛[14]；有側孔，有一定的任性，不易堵塞，有專門的連接管外接負壓引流裝置，引流順暢，肺復張恢復快，療效更佳，住院時間短程，減輕患者疼痛和經濟負擔。

細導管（筆者所在科室采用的是艾貝爾8F 一次性腹腔引流管）胸腔內排氣引流聯合持續負壓吸引治療COPD 合并氣胸是現代多數學者主張的有效治療方式，三腔胸瓶一端連接腹腔引流管，一端直接外接負壓，將負壓控制在0.5 ～1.5KPa 壓力范圍，或是-8 ～-12cm 水柱壓力，使氣泡能緩慢間斷排出[15]。這種持續對胸腔低負壓吸引，具有主動吸引功能，不需要依賴患者自身的呼吸動作或通過增加胸腔內壓力促使排氣[16]。一方面避免了因導管太細導致引流不暢，胸腔內的氣體能控制使其持續而緩慢的排出，達到了治療氣胸的效果，避免胸腔內滲液或纖維條索在管道內留置太久引起管道阻塞；另一方面避免過大的負壓吸引對肺組織的損傷出現復張性肺水腫[17]。一次性腹腔引流管引流口有接口，可直接銜接注射器口，方便胸腔內注射藥物，這種引流管在胸外科置管越來越廣泛。治療組中采用一次性腹腔引流管置管聯合負壓吸引，可對排氣（液）進行有效的控制，能有效降低置管引起的疼痛、肺部感染、皮下氣腫等并發癥的發生率[18]，能縮短置管時間，有效的緩解胸悶癥狀，縮短置管時間和住院時間，進而減輕患者的經濟負擔；引流管組織相容性良好，不會對血管和組織造成影響，關鍵是不會對患者的睡眠、體位以及活動造成影響，自我感覺良好，總體的治療效果高于對照組；能較快改善患者胸悶的臨床癥狀，促進氣胸閉合和肺的復張，改善肺功能。

綜上所述，采用腹腔引流導管行胸腔閉式引流聯合持續負壓吸引治療COPD 合并氣胸，具有創傷小，療效顯著，患者耐受良好，能有效降低患者并發癥的發生率，并能縮短住院時間，減少住院費用，值得推廣。