微創經皮腎取石和經尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效觀察

王亞非

江蘇省淮安市淮安工業園區人民醫院泌尿外科，江蘇淮安 223000

近年來我國泌尿系統疾病，尤其是結石類患病率正隨著人們生活方式與飲食習慣的改變而呈現逐年上升的趨勢，據資料統計[1]，輸尿管結石占比較高，約為33%～54%，其中嵌頓性輸尿管上段結石是臨床常見、多發且處理棘手的病癥，由于嵌頓性輸尿管上段結石的部位特殊，傳統的體外沖擊波碎石難以對其奏效[2]，現如今，微創手術已成為本病的主要治療方法，但不同術式療效不一，究竟孰優孰劣，還有待進一步研究論證[3]。鑒于此，本研究對80 例輸尿管上段嵌頓性結石患者進行資料收集，分別采用微創經皮腎取石和經尿道輸尿管鏡碎石治療，觀察其療效，為臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年11 月～2018 年11 月我院接收的輸尿管上段嵌頓性結石患者80 例作為此次研究對象，采用隨機配對設計與患者個人意愿，分成對照組與研究組各40 例，對照組男28 例，女12 例，患者年齡22 ～48 歲，平均（35.1±4.9）歲，病程2 ～6 個月，平均（4.15±1.68）個月，結石體積平均 0.9cm×1.5cm，腎積水程度：中度25 例，重度15例；研究組男29 例，女11 例，患者年齡23 ～46歲，平均（34.6±5.0）歲，病程2 ～7 個月，平均（4.56±1.35）個月，結石體積平均 1.0cm×1.5cm，腎積水程度：中度27 例，重度13 例。將兩組患者的一般資料錄入統計學中處理分析，均未發現具有統計學意義的差異（P ＞0.05），均衡可比。本研究已獲得院內醫學倫理委員會批準。

1.2 納入標準[4]

（1）輸尿管上段結石，腹部平片顯示L4 以上輸尿管結石，B 超檢查、靜脈腎盂造影在外側腎臟或（和）已知結石在同一部位停留超過2 個月[3]；（2）意識清楚，認知及交流能力正常者；（3）經藥物及體外沖擊波碎石治療無效者；（4）自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）存在嚴重泌尿系統感染者、嚴重腎畸形或腎積水者；（2）存在精神及溝通障礙者；（3）合并嚴重心肺腎等臟器功能不全者；（4）妊娠及哺乳期婦女。

1.4 方法

研究組使用微創經皮腎鏡取石術：首先將患者置于側臥位，采用腰硬聯合麻醉，將結石側輸尿管逆行插入F4 ～5 輸尿管導管后協助患者改為俯臥位，在B 超檢查的輔助定位下穿刺腎中盞，遇尿則表示穿刺成功，隨后沿著導絲擴張皮腎通道到F16 ～18，然后送入可剝離的薄鞘，將Wolf F8/9.8輸尿管鏡經皮腎通道輸送到腎盂并沿腎盂進入輸尿管，在找到結石后，使用氣動彈道碎石機壓碎石頭并夾住或吸出結石，然后灌注沖洗。如果發現腎盂結石，也可以通過氣動彈道結合超聲波將其粉碎并除去。取出結石后退出腎鞘，將雙J 管置于輸尿管內，放置腎瘺，3d 內復查腹部X 線平片。

對照組采用經尿道輸尿管鏡碎石治療，患者取截石位，手術麻醉方法同上，對術野進行消毒、鋪巾，經尿道置入輸尿管硬鏡行尿道膀胱檢查，首先排除尿道狹窄或膀胱內病變后，然后將其送至結石位置，在輸尿管鏡的直視下，觀察結石的體積和形狀，采用氣動彈道結合超聲波打碎石塊，用流水將小石塊吸出體外，大的結石塊采用取石鉗將其夾出，碎石完成后常規置入雙J 管，手術后3d，常規檢查腹部平片以檢查手術效果。

1.5 觀察指標

（1）收集兩組術中及術后恢復資料進行比較，包括手術時間、術中出血量以及術后住院時間。（2）統計兩組患者一期（術后3d）結石清除情況與總結石（術后30d）清除情況。將結石完全排凈，或殘留結石碎片≤3mm，認為結石可自行排出，無臨床癥狀視為碎石成功[5]。（3）比較兩組患者術后并發癥發生率。

1.6 統計學處理

采用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行統計分析。計量數據資料以（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后情況比較

對照組術中出血量稍高于研究組，而手術時間及術后住院時間稍短于研究組，但組間差異比較無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術中、術后情況比較（n=40，）

表1 兩組患者術中、術后情況比較（n=40，）

組別 術（中m出L血）量手（術m i時n）間術后（住d院）時間研究組 9.41±4.27 56.22±11.33 4.18±1.85對照組 10.32±5.58 53.49±12.37 3.24±2.73 t 0.819 1.029 1.803 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者結石清除率比較

對照組一期結石清除率及總凈石率稍低于研究組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者結石清除率比較

2.3 兩組患者術后并發癥比較

兩組術后并發癥發生率相比差異無統計學意義（P ＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較[n（%）]

3 討論

輸尿管上段嵌頓的結石是泌尿外科的常見疾病之一，也是引起腎積水的重要因素，并且此處結石易引發感染和對異物的免疫反應，導致結石部分出現炎癥性息肉或狹窄，加重病情，增加治療難度，對患者的工作和生活造成嚴重影響[6-7]。過去臨床多采用體外沖擊波碎石術或藥物保守治療來處理此病，但近年來，隨著醫療技術的進步和人民生活水平的提高，輸尿管結石的治療不再局限于追求“治愈”，而渴望得到更精確、創傷更小、更加安全有效的治療[8-9]。

目前，臨床選用微創經皮腎穿刺取石術，經尿道輸尿管鏡下碎石術進行治療，但這兩種手術方法各有利弊[10]。周建新等[11]認為微創經皮腎鏡取石雖然術后結石清除率高，但經尿道輸尿管鏡碎石術后創傷更小，恢復更快，住院花費更低；江典存等[12]提出微創經皮腎鏡穿刺取石術可作為輸尿管上段嵌頓性結石的首選治療方法[12]。本研究進一步比較兩種術式的臨床療效發現：對照組術中出血量稍高于研究組，而手術時間及術后住院時間稍短于研究組，但組間差異比較無統計學意義（P ＞0.05）；對照組一期結石清除率及總凈石率稍低于研究組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組術后并發癥發生率對比差異無統計學意義（P ＞0.05）。由此可見，接受兩種術式患者的術中及術后恢復情況相似，但微創經皮腎鏡取石術凈石率明顯更高，考慮其原因可能由于：通過微創經皮腎鏡取石術建立的外科手術通路，顯著縮短了手術距離，使術者更容易窺視結石部位，準確到達患處，并且從結石的近端可以觀察到結石和周圍組織粘連狀況，有效提高手術安全性及結石清除率，術中結石不容易逃逸，并發癥發生率相對較低[13-14]。然而，微創經皮腎鏡取石術創傷大于經尿道輸尿管鏡下碎石術，術后恢復時間較長，并且由于手術操作程序較為復雜，對設備、技術要求更高，治療費用昂貴，難以在基層醫院或欠發達地區廣泛普及[15]，這也是其主要弊端。

綜上所述，相比經尿道輸尿管鏡碎石術，微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段嵌頓性結石的凈石率更高，兩者并發癥發生率無顯著差異，兩種術式各有利弊，臨床應根據患者具體情況針對性選擇治療方案。