早期目標導向性六部法護理在嚴重膿毒癥患兒護理中的應用價值

孫雪梅 李愛華

重慶三峽中心醫院兒童重癥醫學科，重慶 404000

膿毒癥病死率極高，尤其是嚴重膿毒癥患兒，該類患者伴有器官功能障礙、組織灌注不良等情況，嚴重威脅其生命安全，作為一種由感染引起的全身炎癥反應綜合征，膿毒癥的治療與護理均十分重要，研究發現科學有效的護理有助于進一步提高嚴重膿毒癥患兒的病情改善效果，降低死亡率[1-2]。本研究分析早期目標導向性六部法護理用于嚴重膿毒癥患兒護理中的價值，旨在探索更佳的護理方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2016 年1 月～2018 年4 月收治的嚴重膿毒癥患兒82 例根據護理方法不同分為對照組與觀察組，每組41 例。觀察組男23 例，女18 例，年齡4 ～10 歲，平均（5.37±0.41）歲；感染源：呼吸道15 例，腹腔感染9 例，菌血癥11 例，其他6 例。對照組男24 例，女17 例，年齡3 ～10 歲，平均（5.42±0.45）歲；感染源：呼吸道14 例，腹腔感染10 例，菌血癥12 例，其他5 例。兩組一般資料無明顯差異（P ＞0.05），存在可比性。

納入標準：（1）明確診斷為嚴重膿毒癥；（2）年齡≤12 歲；（3）臨床資料完整；（4）家屬知情同意并簽署知情同意書；（5）經醫院倫理委員會審查并批準。

排除標準：（1）嚴重肝腎等臟器功能不全；（2）合并惡性腫瘤、免疫系統疾??；（3）入住ICU ＜72h或中途退出；（4）發病前長時間胃腸道功能紊亂或近一個月胃腸道急癥；（5）器官功能障礙或衰竭；（6）無法復蘇的臨終狀態。

1.2 方法

對照組接受常規護理：患兒在進入重癥監護室后護理人員根據醫囑實施有效抗感染，將原發性感染有效控制，密切監測患兒體征，必要時予以吸氧治療，做好相應的防護措施。觀察組在對照組基礎上加早期目標導向性六部法護理：（1）許多膿毒癥的真正感染原因從未確定，護理人員應首先做好膿毒癥的評估工作，提升感染預防相關知識策略；（2）嚴密觀察患兒病情，如呼吸、意識、血壓、心率、尿量、四肢溫度等，快速建立靜脈通路，及時對病情變化進行處理；（3）疼痛會造成需氧量、能量消耗增加，護理人員應滿足患兒舒適需求，給予鎮痛止痛護理；（4）對患兒實施早期液體復蘇護理，早期通過中心靜脈血氧飽和度、中心靜脈壓、平均動脈壓等反應組織器官實際灌注和細胞代謝狀況的指標來監測液體復蘇情況，同時快速對患兒補充血容量，維持其體液平衡，動態監測各項指標變化，液體復蘇時專人記錄輸入液體種類、數量、速度、時間等，為后續治療提供依據；（5）對患兒呼吸、血氣及腸功能等指標進行密切監測，并予以胃腸功能保護措施進行干預，腸功能監測包括腹部聽診、實驗室檢查（如膽紅素水平）、腸內營養的殘留量檢查等；（6）做好患兒管道護理，密切監測管道情況，觀察導管部位有無膿性分泌物、是否發紅等，分析導管放置的合理性，注意消毒的徹底性。

1.3 觀察指標

（1）采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHE Ⅱ評分）和腸功能障礙評分量表對護理前后兩組患兒進行評分。APACHE Ⅱ評分總分71分，分值越低說明患兒病情越輕；腸功能障礙評分范圍1 ～3 分，分數越低說明患兒病情越輕。（2）分別在護理前后對兩組患兒呼吸頻率、動脈氧分壓（PaO2）、中心靜脈-動脈二氧化碳分壓（PcvaCO2）、中心性靜脈血氧飽和度（ScvO2）等指標進行檢測或觀察。（3）統計記錄兩組患兒院內死亡情況，計算死亡率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組APACHE Ⅱ評分和腸功能障礙評分比較

護理前，兩組患兒APACHE Ⅱ評分及腸功能障礙評分無明顯差異（P ＞0.05），觀察組護理后APACHE Ⅱ評分及腸功能障礙評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組APACHE Ⅱ評分及腸功能障礙評分比較（，分）

表1 兩組APACHE Ⅱ評分及腸功能障礙評分比較（，分）

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2.2 兩組呼吸功能和血氣分析指標比較

兩組護理前的呼吸頻率、PaO2、Pcv-aCO2、ScvO2等無明顯差異（P ＞0.05），觀察組護理后的上述指標均優于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組呼吸功能和血氣分析指標比較（）

表2 兩組呼吸功能和血氣分析指標比較（）

組別 呼吸頻率（次/min） PaO2（kPa） Pcv-aCO2（mm Hg） ScvO2（%）觀察組 護理前25.41±2.3713.25±3.166.34±1.2756.48±5.24（n=41） 護理后17.24±1.0818.34±2.483.12±0.9677.05±3.12 t 20.0868.11312.95021.597 P 0.0000.0000.0000.000對照組 護理前25.34±2.2813.37±3.226.41±1.1856.19±5.97（n=41） 護理后19.63±0.9714.56±1.154.09±1.1367.54±4.03 t 14.7552.2289.09210.089 P 0.0000.0280.0000.000 t組間護理后10.5428.8534.18811.947 P組間護理后0.0000.0000.0000.000

3 討論

膿毒癥作為臨床常見疾病，其病因目前尚未完全闡明，大多認為該病是由機體自身炎癥失控或發生過度炎癥所導致，并不是某種毒素或細菌直接作用人體所產生的結果，發生膿毒癥后容易引起多器官功能衰竭，尤其是嚴重膿毒癥患者[3-4]。

嚴重膿毒癥患兒由于病情危重、死亡率高，因此對于治療、護理的要求也更高，近年來目標導向性六部法護理逐漸在臨床使用，研究發現其可為疾病治療贏得時間并創造條件，還可使膿毒癥患兒對后續治療的敏感性增強，促使重要臟器功能和內環境損害減輕，從而有效降低死亡率[5-7]。目標導向性六部法護理是基于目標導向理論發展而來的一種護理方法，指通過六個部分的護理操作實現預定目標的過程，其應用于嚴重膿毒癥患兒護理中主要通過100%濃度氧氣吸入、使用抗生素前血培養、遵醫囑進行抗生素治療、早期液體復蘇護理、監測相關指標、留置導尿管監測尿量等六個部分的干預，以搶救生命、緩解病情、減輕器官功能損傷為目的[8]。

在膿毒血癥狀態下代謝需氧量會出現劇烈增長情況，予患兒100%濃度氧氣吸入，能夠使組織和器官供氧得到最大程度的滿足，降低器官功能由于缺氧而衰竭或出現各種并發癥的可能；血培養是保障患兒抗生素使用合理的重要措施，不過血培養結果通常在48h 內出來，而應用抗生素治療每延遲1h就會提高患兒7%的死亡率，因此應該及及早進行檢查，以便于及時使用抗生素；液體復蘇護理是六部法的關鍵點，快速擴容積極的液體復蘇有助于減輕組織器官損傷，因此本研究中力求在6h 內達到復蘇目標；膿毒癥嚴重炎性反應會引起胃腸道功能障礙，胃腸道黏膜遭受破壞，免疫功能低下，菌群功能失調，腸源性病菌、內毒素進入血液循環系統，形成菌血癥或內毒素血癥，從而使患兒全身性感染病情加重，腸道屏障依賴于腸道免疫系統、黏膜分泌物、正常菌群、黏膜完整性等，而膿毒癥早期局部免疫功能、腸道黏膜可受累，破壞胃腸黏膜完整性，從而導致腸道屏障防御功能下降，因此早期予以胃腸功能保護十分重要；尿量是反應全身灌注的重要指標，嚴重膿毒癥患兒留置尿管以詳細記錄每小時尿量，同時觀察尿比重、尿色，有助于防止泌尿系感染；通過目標導向性六部法最終達到改善患兒腸功能和呼吸功能、促進恢復、降低死亡率的目的[9-10]。本研究發現，觀察組護理后APACHE Ⅱ評分及腸功能障礙評分均低于對照組，觀察組呼吸功能和血氣分析指標改善程度優于對照組，觀察組死亡率也比對照組顯著更低，充分體現出早期目標導向性六部法的顯著應用效果與優勢。

綜合上述，早期目標導向性六部法護理可有效改善嚴重膿毒癥患兒腸功能及呼吸功能、血氣指標，也利于患兒預后，值得推廣。