2005-2012年醫保患者住院醫療費用結構分析

鄧彤博

山西財經大學公共管理學院，山西太原 030006

社會醫療保險制度的建立和逐步完善在一定程度上緩解了看病難、看病貴的問題，也在減輕居民疾病負擔、促進勞動力再生產和社會和諧等方面發揮了非常重要的作用，然而醫療保險費用支出的迅速增長給國家財政和社會帶來了沉重的負擔[1]。因此，要實現我國社會醫療保險的平穩運行和可持續發展，有必要對影響醫療保險費用增長的相關因素進行深入研究[2]。本文從醫保住院患者醫療費用入手，應用結構變動度等指標對某醫院2005—2012年醫保住院費用變化趨勢及其構成進行分析研究，為控制醫療保險費用增長提供參考。

1 臨床資料

本文以東莞某醫療保險定點醫院為研究樣本，該院設有33個科室，可開放病床800張。2012年門診量140余萬人次，收治住院病人2.5萬人次。收集其病案統計管理系統中2005—2012年度全部住院病人的病案登記首頁，篩選出所有醫保患者的病案資料，對項目不全、數據有明顯錯誤的病例數據予以刪除，最后共得到有效病例33586份。住院費用由床位費、護理費、西藥費、放射費、化驗費、輸氧費、診療費、檢查費、手術費和其他費用構成。所收集的資料用Excel建立數據庫并進行相關統計學分析。

2 研究方法

2.1 方法1

本文采用計算環比平均發展速度G（幾何均數）來分析目標醫院2005—2012年度醫保患者人均住院醫療費用的增長速度，并與東莞市農村居民人均純收入的增長速度進行比較。

2.2 方法2

本文采用結構變動度來分析目標醫院2005—2012年度醫保住院患者醫療費用的結構變動情況。結構變動度[3]（degree of structure variation，DSV）是一個事物的各個構成比在某時期的期末值與期初值的絕對差的總和。結構變動度的值在0～100%之間波動，波動值越大，說明期間結構變動程度越大。結構變動值為正，說明期末某組分占總體構成比較期初增加，反之則為較期初減少。其計算公式如下。

①結構變動值（value of structure variation，VSV）=Xi1－Xi0，i：費用項目序列號；0：期初；l：期末；Xi0期初第i項費用占總費用構成比；Xi1期末第i項費用占總費用構成比。

②結構變動度（degree of structure variation，DSV）=∑│Xi1—Xi0│，i=1，2，3，…。

③年均結構變動度=DSV／n（n：比較期數）。

④結構變動貢獻率=│Xi1—Xi0│／DSV×l00%，i=1，2，3，…，表示第i項費用的變化對整體費用結構變動影響的大小。

3 結果

3.1 2005-2012年醫保住院患者醫療費用變化趨勢

由表1可以看出，2005—2012年間該院醫保住院患者人數和人均住院醫療費用均逐年增多，人均住院醫療費用環比平均發展速度G（幾何均數）為1.151倍，高于農村居民人均純收入的增長速度（G=1.084倍）；人均住院費占居民人均純收入的比例也呈明顯的上升趨勢。

表1 2005-2012年人均住院費用與居民人均純收入變化趨勢比較

3.2 2005-2012年住院醫保患者費用結構的變動度

由表2可以看出，2005—2012年間醫院住院費用構成出現較大變動，總變動度為18.68%，年均結構變動度為2.67%；2006—2007年結構變動度最高，達16.87%，2010—2011年變動度最低，為2.18%，其他各年間結構變動度相對平穩；西藥費、化驗費、檢查費基本呈正向變動，床位費、診療費和輸氧費基本呈負向變動，護理費、手術費和放射費等變動幅度不大。

3.3 各項費用結構變動貢獻率

由表5可見，各時期對醫療費用結構變動貢獻的費用項目均不相同，2005—2006年結構變動貢獻率最大的是檢查費（25.20%），其次是診療費和手術費；2006—2007年貢獻率最大的是診療費（20.81%），其次是手術費和檢查費；2007—2008年貢獻率最大的是檢查費（22.24%），其次是輸氧費和放射費；2008—2009年貢獻率最大的是檢查費（31.54%），其次是床位費和放射費；2009—2010年貢獻率最大的是化驗費（20.52%），其次是診療費；2010—2011年貢獻率最大的是手術費（26.15%），其次是床位費和檢查費；2011—2012年貢獻率最大的是手術費（16.12%），其次是放射費；2005—2012年間西藥費、化驗費、檢查費是導致住院費用結構變動上升的主要費用項目，三者的累積貢獻率為42.67%；床位費、診療費和輸氧費是引起住院費用結構變動下降的主要費用項目，三者的累積貢獻率為47.48%；護理費、放射費、手術費及其他費結構變動呈小幅下降。

4 討論

本研究通過對目標醫院醫保患者住院費用變化趨勢及其構成進行深入分析發現，2005—2012年該院醫保住院患者人數和人均住院醫療費用均逐年增多，人均住院醫療費用環比平均發展速度G（幾何均數）高于農村居民人均純收入的增長速度，人均住院費占居民人均純收入的比例也呈明顯的上升趨勢；醫保患者疾病種類相對集中，住院人次居前十位的科室醫保住院費用占全院醫保費用的71.56%；2005—2012年十個科室人均住院醫療費用均呈顯著上升趨勢。2005—2012年間醫院住院費用構成出現較大變動，總變動度為18.68%，年均結構變動度為2.67%，西藥費、化驗費、檢查費基本呈正向變動，床位費、診療費和輸氧費基本呈負向變動，護理費、手術費等變動方向不明顯，幅度不大。西藥費、化驗費、檢查費的增加是推動住院費用上升的主要因素，而反映醫療技術人員勞動價值的費用如護理費、手術費、診療費和床位費等變動不明顯或呈負向變動。

隨著經濟社會的發展和人民生活水平的提高，醫療費用上升在某種程度上有其發展的必然性，如人口老齡化、慢性疾病譜變化、醫療技術進步等，還有醫療服務價格與成本不斷提升，醫療保險覆蓋面擴大后醫療服務利用率的增加，以及人民群眾健康期望值和醫療保健需求的不斷提高等[4]。但是，醫療費用增長也有很多不合理因素在推動，諸如長期的“重醫療、輕預防”及“倒三角”衛生資源配置結構未從根本上改變，醫療機構按服務項目支付的方式仍為主導[5]，“以藥養醫”經濟激勵機制的存在，醫生誘導醫療需求和提供過度的醫療服務等[6]。同時，還存在著政府對衛生事業財政投入不足，轉移支付力度不強，物價水平上漲，醫保政策等導致醫院控制人均費用與患者滿意度之間產生新的矛盾，新增藥品目錄導致使用比例快速增加，醫院管理遭遇醫療自由裁量權難題等多方面影響因素[4]。因此，探討住院費用的影響因素，并在此基礎上制定控制醫療費用上漲的合理措施，已經成為衛生體制改革中亟待解決的問題[7]。

5 對策和建議

5.1 控制醫方道德風險

有學者提出，遏制過度醫療服務和醫療消費是控制醫療費用不合理增長的理性切入點，也是建立良好醫療經濟秩序的根本手段[8]。醫療服務市場是典型的信息不對稱市場，醫患之間是基于信息偏差產生的委托代理關系，醫生充當著雙重角色，在這種雙重角色下極易發生誘導需求，導致過度醫療與醫療費用上升[9]。政府部門應加強監管和約束，對醫方的違規行為進行必要的懲罰。應借鑒其他國家在醫療保險立法方面的經驗，進一步完善我國醫療保險法，以保證司法機關打擊的合法性。

5.2 限制醫療設備和高值耗材的過度使用

先進的醫療設備可以促進醫學的發展，但其價格昂貴、運營成本高，大型醫療設備的無規劃購置不僅導致衛生資源的不合理配置，也促進了檢查費用的不合理增長。加拿大對大型設備購置和管理使用模式[10]值得我國借鑒。同時，醫療機構應采取有效措施降低大型醫療設備檢查項目價格、減少檢查頻率，減少高值醫用耗材的使用。抑制住院費用的不合理增長也可考慮實行醫療設備和器械的“誤用”賠付制，參照國內外某類設備和器械檢查的顯陽率分別制定“誤用”賠付標準，如因設備和器械檢查的顯陽率較低而被認定為“誤用”，醫療保險機構有權拒絕付款，拒付部分的費用由醫療機構和醫務人員承擔[1]。

表2 2005-2012年醫保住院患者醫療費用的結構變動值及變動度

5.3 有效控制藥品費用

《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》明確指出，推進醫藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣[11]。醫療保險費用與醫療總費用密切相關，由于藥品費用在醫療總費用中占有較大比重，控制藥品費用也就成為醫療保險費用控制的重點內容。通過采取臨床路徑用藥管理、引入藥物經濟學進行藥品管理、強化醫療機構合理用藥的意識等措施，從根源上控制藥品濫用和藥品費用的不合理增長[12]。

5.4 合理確定醫療技術服務價格

服務性收費是醫護人員的勞動價值的體現，合理確定醫療技術服務價格，調整偏低的勞務性收費項目，包括治療費、手術費、護理費、各種檢查操作費用等，以期實現對醫護人員的激勵，提高其工作滿意度，并且減少醫療服務醫方在誘導醫療消費中的道德風險[8]。同時，政府應加大對公立醫院的財政投入，完善醫療機構補償機制[13]。

[1] 宋燕，卞鷹.住院醫保患者的醫療費用結構分析[J].中國衛生政策研究，2010，3（l2）：24-27.

[2] 沈甜甜，彭美華.社會醫療保險費用約束機制的構建[J].中國衛生事業管理，2006，23（11）：659-660.

[3] 殷柄彩，董秀芳.結構變動度在醫院費用結構構成分析中的應用[J].中國醫院統計，2011，l8（4）：301-304.

[4] 王旭初.醫療費用不合理增長的因素分析與思考[J].醫院管理論壇，2012，29（5）：26-29.

[5] 劉亞歌，彭明強.醫療保險費用支付方式改革對醫院管理的影響[J].中國醫院管理，2011，31（7）：52-54.

[6] 康永軍，張洪彬，徐昌青.當前醫療費用上升的原因和對策[J].中華醫院管理雜志，2005，21（4）：220-223.

[7] 陳瑾，王珍，范暉，等.四川省農村居民住院費用現狀及影響因素分析[J].中國衛生事業管理，2011，28（12）：143-145.

[8] 佟婷婷.從規避道德風險人手遏制醫療費用的不合理增長[J].江蘇衛生童業簧理，2011，22（3）：81-83.

[9] 鄭大喜.新醫改背景下加強公立醫院醫藥費用控制體系建設的思路探討[J].中國衛生政策研究，2011，4（8）：48-54.

[10] 唐蕓霞，王旭.供方道德風險與不合理醫療費用增長控制[J].衛生經濟研究，2012（8）：12-15.

[11] 漆娜.社會醫療保險中醫方道德風險分析及防范[J].衛生經濟研究，2011（7）：22-25.

[12] 劉石柱，詹長春，周綠林.醫療保險費用影響因素及控制對策[J].中國衛生經濟，2012，31（8）：33-35.

[13] 李清明，賈春巖，何瑞靈.關于構建我國公立醫院新的財政補償機制的思考[J].中國衛生經濟，2007，26（5）：91-92.