實驗室聯合檢測診斷糖尿病早期腎損害的臨床意義

雷 斌

湖南省資興市中醫院檢驗科，湖南資興 423401

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病損害最嚴重最、常見的慢性并發癥，中后期嚴重影響患者生活質量甚至生命。糖尿病早期發生腎損傷時常無臨床癥狀，這是因為腎臟具有強大的代償功能，因此常規腎功能、尿常規檢查多無異常，而一旦進入臨床糖尿病腎病期（選擇性尿微量清蛋白排泄率UAER300mg/24 h），腎臟已存明顯病理性改變，造成了不可逆的損害，并且缺乏有效的治療方案和措施。

因此早期發現和診斷糖尿病腎病具有重要的診斷價值，尿mALB白被公認為是糖尿病早期損傷指標，對預測糖尿病腎病分期診斷有較大的應用價值[1]。α1-MG是腎近曲小管損傷的敏感指標，其升高見于腎小球、腎小管病變。Cys-C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，存于所有有核細胞中，并以恒定的速率產生，體內循環中的Cys-C可經腎小球自由慮過，在近曲小管中被重吸收和降解，腎臟是清除循環中Cys-C的唯一器官。因此，血清Cys-C是評價腎功能早期害的靈敏標志物，不受炎癥、性別、肌肉含量以及年齡變化等的影響，是一個理想的評價腎小球濾過率（GFR）指標[2]。并且陽性率高于尿微量白蛋白，并可作為DN患者腎功能動態觀測指標之一[3]。糖化血紅蛋白（HbA1c）即是評價糖尿病患者長期血糖水平控制的金標準，還是WHO推薦的糖尿病診斷標準[4]。

本文通過聯合檢測以上多項指標，來研究其對糖尿病早期腎損傷的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 實驗組 根據該院2012年1月—2013年1月前來就診的糖尿病患者74例作為該次實驗檢查對象，其中男44例，女30例，年齡在28～67歲，平均年齡為57.3歲；檢查對象均按照相關項目檢查和臨床診斷為糖尿病1年以上的患者，診斷符合美國糖尿病協會（ADA）的診斷標準。

1.1.2 對照組 選取該院健康檢測群體作為該次研究的正常對照組42例，對照組體檢正常沒有糖尿病史，且近期無炎癥疾病史，排除急慢性腎損傷的各種因素和疾病。男26例，女16例，年齡在31～58歲，平均年齡49.7歲。兩組數據符合臨床研究數據范疇，均具有統計學研究意義。

1.2 儀器和試劑

邁瑞800全自動生化分析儀，上海惠中糖化血紅蛋白測定儀及配套試劑，優利特尿液分析儀及配套試劑，mALB、α1-MG、Cys-C采用寧波美康免疫比濁法，肌酐采用邁瑞酶法試劑。

1.3 方法

1.3.1 尿液標本的采集 留取24 h尿液甲苯防腐，精確測量，混勻后取5 mL檢測。

1.3.2 血液標本的收集和處理 按標準規程清晨采集空腹8～12 h的靜脈血液，室溫放置30 min，3000 r/min離心10 min，4 h檢測完畢，HbA1c測定標本使用EDTA-2K抗凝。

1.4 統計學分析數據

用SPSS 11.0進行統計學分析計量資料采用均數±標準差（±s），兩組間均數比較采用t檢驗。

2 結果

以血Cr、Cys-C、α1-MG、尿蛋白定性及尿mALB白的陽性率進行統計學分析，以mALB＞25.0 mg/L，α1-MG＞6.0 mg/L，Cys-C）＞1.02 mg/L為診斷標準，其中，mALB陽性32例（43.2%），α1-MG陽性36例（48.6%）；血清Cr陽性9例（12.2%），尿蛋白定性陽性12例（16.2%），Cys-C陽性45例（61.4%），Cys-C+mALB+α1-MG陽性63例（85.1%）。

表1 血Cr、CYC、尿蛋白定性及三項尿微量蛋白的陽性率

對糖尿病組的mALB、α1-MG、Cys-C與健康對照組做進一步研究比較。

從實驗組數據得出糖尿病患者的三項指標均值顯著要高于對照組的健康體檢人群。因此此三項實驗室項目檢測皆有利于臨床鑒別診斷，詳細比較見表2。

表2 實驗組組與對照組三項尿微量蛋白均值比較

3 討論

糖尿病患者由于長期高血糖，使非酶糖酰化速率增加，導致組織缺氧，血液粘滯度增高；同時內皮細胞釋放內皮素和一氧化氮等血管活性物質使腎小球毛細血管張力變化，引起腎血流動力學改變，使腎小球處于高濾狀態，引起腎臟損害。糖尿病早期引起腎損傷主要累及腎小球和腎小管，腎損傷的早期白蛋白透過屏障，在尿中可檢出微量蛋白。

糖尿病腎病發生發展可分為五期：①Ⅰ期為糖尿病初期，反映腎小球濾過率升高；②Ⅱ期尿清蛋白排泄率（AER）間歇性增高；③Ⅲ期為早期腎病，出現微量清蛋白尿，AER持續在30～300 mg/24h；Ⅳ～Ⅴ期為臨床腎病和尿毒癥期。有資料表明：尿微量清蛋白在30～300 mg/24h時，若能夠早期發現、及時干預、微量白蛋白尿癥（MAU）并非不可逆[5]。因此，早期有效治療能防止和減少進行性腎功能損害。

隨著人們生活水平的不斷提高，我國患糖尿病人群正呈逐年上升趨勢。微量蛋白尿是臨床診斷糖尿病早期腎損傷的主要依據，能反映糖尿病患者腎微血管病變的廣泛性。患者微量蛋白尿若不加以控制，極易引發糖尿病腎病。有研究報道，一些糖尿病患者的微量蛋白尚在參考范圍以內，而腎臟活檢已有明顯的病理改變。高血糖產生的終末糖及化產物（AGE）是導致微血管病變的主要病理機制。

研究表明：尿α1-MG 比尿mALB 更敏感的反應糖尿病患者的腎臟功能。當腎小管受損時，導致尿α1-MG重吸收障礙，尿中排泄量增加，同時它在評估腎小球濾過率比肌酐更敏感，因此對尿α1-MG的檢測同時反應腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能[6]。而Cys-C是一種特異性高較肌酐清除率更為敏感的反映腎小球濾功率（GFR）的新指標。

因為實驗方法學的局限性以及任何一種因素的改變如：高血壓、使用了腎毒性藥物、免疫性疾病等都可能造成腎臟功能性改變，導致檢驗結果誤差和誤判。從以上數據表明，任何一種實驗方法檢出率都達不到100%。（雖然HbA1c陽性率比較可觀，但并不能作為糖尿病早期腎損傷的靈敏指標，只作為可間接反映腎損傷的發病概率和病變趨勢。）合理的針對性聯合檢測可降低其它因素的干擾，提高陽性率和敏感性對早期DN的發生和發展程度的監測具有重要的臨床指導價值。

過去臨床上以尿mALB作為糖尿病早期腎病的診斷和治療的“金標準”[7]，但是對于糖尿病患者來說，單項檢測尿mALB不能全面反映腎小球、腎小管的功能，隨著實驗室診斷技術的不斷發展，對DN早期損傷的部位、程度等進行早期預測檢驗項目也越來越多，廣泛地應用于臨床，單項檢測檢出率不高，容易漏診，目前國內外學者大都主張同時應用兩種以上實驗室項目聯合檢測（陽性率可達85.1%），可以在未出現臨床癥狀之前，盡早發現腎小球和腎小管的病理性改變，正確指導糖尿病患者的用藥，控制糖尿病腎病（DN）的病程進展，并減少并發癥的發生，避免病情加重，對提高患者的生存質量具有重要的意義。

[1] 熊建輝，吳凱，高龍.辨析CysC.RBP.MA.NAG.β2-MG對2型糖尿病腎臟早期損害的診斷價值[J].實驗與檢驗醫學，2010，28（3）：243-244.

[2] 李海霞，張春麗，徐國賓，等.健康人群血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C與肌酐分布及其評價慢性腎病患者腎小球慮過功能的比較研究[J].中華檢驗醫學雜志，2006，29（11）：970-974.

[3] 何小燕，肖九長.胱抑素C在Ⅱ型糖尿病腎病早期診斷中的臨床應用[J].實驗與檢驗醫學，2011，29（3）：323-324.

[4] Word Health organization.User of glycated haemoglobin（HbA1c）in the diagnosis of diabetes mellitus：abbreviated report of a WHO consultation[R].Geneva，2011：1-25.

[5] Levey AS et al.National kidney foundation practice guidelines for chronic kidney disease：Evaluation，classification，and stratification[J].Ann Intern Med，2003，139：137-147.

[6] 王海燕.腎臟病學[M].4版.北京：人民衛生出版社，1424-1425．

[7] 胡立平，陳樹芳，呂良杰.血清胱抑素C、尿微量蛋白聯合檢測在2型糖尿病腎損害早期診斷中的臨床價值[J].臨床和實驗醫學雜志，2010（22）：1689-1690．