結合?？啤叭睘橄葘У腃BL教學方法與傳統教學的比較研究

董文霞　楊紅　蔣文君 　蘆慧　趙鵬

[摘 要]目的：開展結合專科“三基”為先導的腎臟內科臨床典型案例實習教學，并與傳統實習教學相比較。方法：將在江南大學附屬醫院腎臟內科進行臨床實習的江南大學醫學院2012級、2013級臨床醫學本科學生進行分組，分為“三基”案例教學組（A組）與傳統實習教學組（B組）。對兩組學生實習教學結束后開展問卷調查、出科考試成績及綜合評價的比較與分析。結果：學生對以?？啤叭睘橄葘У腃BL教學法認可度高、依從性佳，專科素養與臨床能力有顯著提高，實習出科考試成績及綜合評價優于傳統組（均P<0.001）。結論：以專科“三基”為先導的實習教學法能提高醫學生的實習效果與臨床能力。

[關鍵詞]教學方法;腎臟內科;“三基”能力;教學評價

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2019）10-0082-03

臨床實習在整個教學環節中的重要性不言而喻，臨床實習是每一名醫生的必經之路。現代醫學人才培養以優秀的崗位勝任力為目標，其中基本理論、基礎知識、基本技能，即“三基”能力的培養至關重要，這也是臨床綜合能力的基礎。臨床實習階段的主要任務就是對學生進行“三基”的反復培訓與考核。可見，有意識地對學生進行以專科“三基”為先導的實習教學改革，圍繞?？频湫筒±?，以培養學生臨床思維能力和實踐能力為導向，使得“醫學生”能很好地過渡到“醫生”，這既是回歸到臨床實習的根本任務上來，也符合新時代醫教協同背景下臨床人才培養的要求。

內科學的學習建立在現代醫學關于循證醫學的指導思想上，腎臟內科作為內科學的一個分支，是一門實踐性很強的學科，其特點是部分疾病癥狀體征不明顯、發病隱匿且概念抽象，理解不易，這給臨床教學帶來一定的困難?；诎咐膶W習（case-based learning）教學法，又稱CBL教學法，最早于1870年由哈佛大學教授Langdell提出，其最初應用于法學教育，之后廣泛運用于醫學教育、管理學和社會學等領域。1979年案例教學法被引入國內，在多個學科、多個行業廣泛應用。自2016年6月起，江南大學附屬醫院腎臟內科教學小組建立了圍繞?？啤叭钡湫筒±鼵BL的教學體系，以案例為基礎，學生為主體，教師根據大綱要求給予模擬的真實案例，引導學生分析和解決問題，呈現一個模擬臨床環境。筆者以腎臟內科“三基”內容為教學先導和主線，圍繞實習大綱要求對臨床病歷典型案例進行篩選、分析和討論，有針對性地將教學內容的分層及與不同實習階段的需求相結合，整合并共享?？茖嵙曎Y源，統一計劃和執行，采取綜合評估的方式進行教學效果評價。通過實踐這一教學方法，并與傳統的實習教學法進行比較，筆者發現這種教學方法取得了令人滿意的教學效果，現總結分析如下。

一、對象與方法

（一）研究對象

2016年6月至2017年12月在江南大學附屬醫院腎臟內科進行臨床實習的江南大學醫學院2012級、2013級臨床醫學本科學生。其中2012級17人、2013級15人，共32人為以“三基”案例教學組（A組），2012級16人、2013級17人，共33人為傳統實習教學組（B組）。

（二）以專科“三基”典型案例分析為先導的實習教學體系

1.將腎臟內科“三基”，即基本理論、基礎知識、基本技能進行分層與分類，根據不同實習階段的特點與需求，教學的內容與難易不同。學生入科前，采取集中授課的方式對腎臟解剖、生理、病理生理學等?？苹A知識、腎臟病常見?？瓢Y狀，如血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等的鑒別診斷、腎臟病的診斷思路與特點等進行剖析;入科后緊緊圍繞“基本理論、基礎知識、基本技能”的臨床應用為主線;初期、中期以常見、多發腎臟病對學生進行教學，后期適當對疑難危重、罕見病例進行教學;每次在授課前，教師將典型病例提前給實習生，鼓勵實習生查閱相關資料、做好病史采集，讓學生建立初步的解題思路，做好預習工作并準備好相關問題。

2.病例的選擇。病例的選擇由教學小組結合大綱要求的各個知識點，以激發學生興趣為出發點。始終強調?？苹局R、技能及技術操作規范結合的實際病例教學，教師設置若干問題并有針對性地帶領床旁教學，給予學生更多參與觀摩、提高問診技巧、體格檢查、技術操作和醫學檢驗判讀的機會，如腎病綜合征、急性腎小球腎炎、IgA腎病、血液透析導管置管術、腎穿刺活檢術等，而技術含量較高的技能與操作，如動靜脈內瘺成形術、腹膜透析導管置管術，則以現場觀摩為主。最后，結合案例，教師組織學生進行集中討論。教師在這個過程中強調“促進者”和“教練”的角色;學生則分為若干小組，每組5-7人，由學生組長首先進行匯報，出現明顯錯誤時教師予以糾正引導。教師也可在匯報前指導該病種分析要點和討論提綱，針對學生不同的特點，鼓勵各成員踴躍交流及積極合作，以強化學生知識點的學習，讓學生初步建立正確的臨床診療思維，激發學生的學習興趣，最后教師進行總結。

3.強化教學小組的管理與監督職能。由教學小組制定科室統一的實習教學計劃，在一定的時間內做充分優化，整合并共享所有的教學資源，規范帶教教師的教學行為，監督教學計劃執行情況與質量，對學生進行實習全過程管理、監督與考核，實時動態充實和調整。

4.執行統一、規范的出科綜合評價方案。采取理論閉卷考試、技能模擬操作、病例分析及專科“三基”掌握程度、分析與解決問題能力等?？扑仞B綜合評價的考核方式。

5.教學評價。實習是一個教學相長的過程。實習期結束后，我們對教學內容的廣度、深度、接受以及好評程度進行調研，收集相關問題并進行反饋，不斷改進教學質量。各種文書如實習檔案、意見征集、工作總結、相關制度、改進與成效等應及時記錄并歸檔，便于追溯和持續改進，進行連續性評價。

6.教學安排。A組采用以腎臟內科“三基”典型案例的實習教學法。B組采用傳統實習教學法。兩組單獨教學、考核及評估。

7.問卷調查。兩組學生問卷調查回收率均為100%。調查主要從教學理念、教學計劃、教學內容、臨床帶教、教學水平、教學啟發性、教學手段、教學信息量8個方面了解學生對教學方法的認可度和滿意度并進行評價，每項0分為非常不滿意或不贊同，10分為最滿意或贊同?，F場填寫與回收、無記名。

8.教學效果評價。?？茖嵙暯Y束時統一安排，考核小組成員及標準一致，兩組單獨考核。采取理論閉卷考試、技能模擬操作和病例分析的方式，并就學生專科“三基”掌握程度、分析與解決問題能力等?？扑仞B進行綜合評價，統計和分析兩組學生以上成績和評價。

9.統計分析。采用SPSS24.0統計軟件進行數據分析。

二、結果

1.學生對教學方法認可度的評價。問卷調查結果顯示（見表1）：兩組在教學手段與教學信息量方面沒有顯著性差異，但在教學理念、教學計劃、教學內容、臨床帶教、教學水平及教學啟發性6個方面，以專科“三基”為先導典型案例分析的實習教學法明顯優于傳統教學法，學生更加易于接受，此方法受到學生的肯定與歡迎。

2.教學效果綜合評價。綜合評價結果顯示（見表2）：兩組學生在出科理論考試、技能操作、病例分析及對學生出科考核綜合評價方面具有顯著性差異，以專科“三基”為先導的CBL實習教學法明顯優于傳統教學法。

三、討論

（一）傳統實習教學法的對策

1.對傳統實習教學法弊端的反思由來已久。目前學生臨床實習表現出的積極性不高、依從性差等現象，有文獻稱之為“臨床實習倦怠”。造成這種現象主要有以下幾種原因：一是學生心理預期與臨床實際的落差大，有大量煩瑣與枯燥的工作，學生對知識的渴望無法滿足及學生的創造性被壓抑等;二是各級實習管理組織及功能與職責的缺失;三是帶教師資質量參差不齊，教師積極性不高等[1-3]。如此實習過程與新時期醫學教育要培養的高質量醫學人才的目標相距甚遠。

2.針對以上原因，醫學教育者從不同方面提出了諸多對策，如完善實習教育管理體制、加強師資培訓與考核、加大實習帶教力度、各種新的教學方法如PBL、TBL、慕課、翻轉課堂、角色扮演等的探索、推行新型考核與評價方式、合理的監管與獎懲機制等[4]。但在臨床實習教學中，實際應用且簡便的有效措施不多，這值得每一位醫學教育者在今后的工作中認真思考，以取長補短。

（二）?？啤叭钡湫桶咐治鼋虒W法的必要性與優勢

1.我們進一步反思，有一點被臨床帶教教師忽視了很久：臨床實習的本質就是強化學生對“三基”的理解和提高其應用的能力，實習教學的主要任務和內容就是“三基”，把實習教學的重點和主線回歸到各個?？啤叭鄙蟻泶_實刻不容緩，具有巨大的現實意義，這樣的模式貼近臨床，也能使教師不斷地改進教學方法。

2.實習教學回歸“三基”并不意味著回歸傳統或平淡。筆者所在的腎臟內科教學團隊及時回歸并通過大膽借鑒與創新，積極實踐以?？啤叭睘橄葘У膶嵙暯虒W體系，整理典型案例，靈活教學，避免過度迎合所謂復雜疑難病例教學以體現教學水平的誤區。創新點在于以腎內科“三基”內容為先導和主線，結合具體臨床診療思維的運用，切實從學生的實際水平和真正需求出發，分層、分階段提供高質量的教學資源與服務，夯實學生的?？评碚撆c臨床技能基礎，為培養崗位勝任力優秀的臨床醫學人才提供堅實保障。

（三）教學模式的互補

本次教學以傳統的教師為主轉變到以學生為中心的模式，這樣易于激發學生的興趣，發揮學生的主觀能動性，提升學生分析、解決問題的能力。事前收集資料做充分預習，前后承上啟下，是一種魚漁兼得的模式。CBL強調理論和實際相結合，在實習過程中提升醫學生分析問題、解決問題和學習的能力，使學生的臨床診療思維得到進一步鍛煉，并樹立終身學習的觀念，比較適合臨床教學。

四、結論

醫學是一門實踐科學，醫學生的學習不僅僅局限于對書本知識的掌握，被動地接受知識的灌輸，更重要的是要提升臨床實踐能力和分析問題、解決問題的能力。本論文提示學生對結合?？啤叭睘橄葘У牡湫桶咐治鼋虒W法認可度高、依從性佳且易于接受，將CBL教學方法運用于臨床醫學生實習階段，將理論知識與臨床實踐有機結合，融會貫通，可以提高學生的專科素養與臨床能力，實習出科考試成績及綜合評價優于傳統組（均P<0.001），同時能夠顯著提高醫學生的實習效果與臨床能力，從而為患者提供高質量的醫療服務，值得推廣應用。當然，每一種教學方法都或多或少的存在一些弊端，這需要在日后的教學工作中不斷完善，不斷改進，這樣才能培養出更多的醫學人才。高等教育的信息化、大眾化和市場化已經成為不可阻擋的發展趨勢，這對大學本科的教育既有正面作用也有負面影響。在思考大學本科教育的時候應加以辨別，而就大學本科教育模式來說，其總是服務于特定的本科教育目標，而本科教育模式必然朝著多元化的方向發展。

（作者貢獻聲明：董文霞、蔣文君，提出研究思路、實施項目及撰寫論文; 蘆慧、趙鵬，收集數據;楊紅，審訂論文。）

[ 參 考 文 獻 ]

[1] 陸鳳艷.醫學生臨床實習倦怠的成因及對策初探[J].中國高等醫學教育，2012（6）：93-94.

[2] 徐帥妹，劉季，殷平善.臨床實習教學中影響師生積極性的因素及對策[J].中國高等醫學教育，2009（6）：104-105.

[3] 程健琳，何芳麗，謝娟，等.內科臨床實習帶教的問題與對策[J].基礎醫學與臨床，2015（11）：1583-1585.

[4] 袁克，鐘柏英，蔣軍軍.臨床實習帶教中值得把握的幾個環節[J].中國醫藥科學，2014（1）：153-155.

[責任編輯：陳 明]