軍事訓練所致勞力型熱射病32例救治體會

曹朝陽，董月華，李 明

1 臨床資料

1.1 一般資料 2004-08至2018-09我院共收治32例EHS患者，均為武警官兵，男性，年齡18～32歲，平均(22.36±4.81)歲。其中4名軍官，3名新入伍戰士，25名士官。20例主訴在訓練前有感冒、胃腸不適、緊張、休息不足等情況，12例訓練前無特殊不適。5、6、7、8月依次發病2例、6例、13例、11例。發病前均為5 km全負重戶外武裝越野訓練或考核，實時溫度33～37 ℃，濕度85%～94%。所有官兵既往體健，排除慢性病史。發病時情況：32例血壓均低于90/60 mmHg，心率大于100 次/min；體溫(腋溫)39～40 ℃ 24例，大于40 ℃ 8例，腋溫比核心體溫(直腸溫度)低大約1 ℃；意識狀態，淺昏迷8例，朦朧10例，譫妄14例，抽搐6例；32例均符合EHS診斷標準[2]。患者從發病到送至總隊醫院時間2～8.5 h，平均(4.00±1.95)h。入院時臟器受損情況以1995年廬山全國重癥病學術會議通過的MODS診斷標準確診[3](表1)。

表1 32例勞力型熱射病患者入院時器官功能障礙情況

1.2 治療方法

1.2.1 快速降溫 32例發病時體溫均在39 ℃以上，30例入院時體溫仍在39 ℃以上。給予物理降溫：室溫調節在20～24 ℃，用冰袋放置大動脈搏動處，冰水、75%乙醇擦浴。27例1 h內腋下溫度降至38 ℃以下，3例2 h內腋下溫度降至38 ℃以下。高熱、煩躁的患者給予冬眠合劑，肌內注射氯丙嗪25 mg、異丙嗪25 mg、哌替啶50 mg鎮靜。

1.2.2 快速擴容、抗休克 所有患者入住神內ICU，監護、吸氧，迅速建立兩條靜脈通道，靜點4 ℃生理鹽水[4]、5%葡萄糖液、乳酸林格液，必要時給白蛋白或新鮮冰凍血漿。第1、2小時可補液2000～2500 ml，在尿量充足的條件下(200～300 ml/h)，第一個24 h補液總量可達6～10 L。液體復蘇目標：迅速使患者生命體征平穩，中心靜脈壓8～12 mmHg,平均動脈壓≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)。

1.2.3 防治腦水腫 所有高熱、意識障礙患者給予醒腦靜注射液20 ml靜脈滴入，2次/d，醒腦靜注射液具有醒腦開竅、清熱解毒、鎮靜止痙的功效，又能改善患者血流動力異常，增強免疫功能[5]。同時，個體化使用20%甘露醇125 ml靜脈滴入，1次/8 h。

1.2.4 糾正凝血功能紊亂 32例入院時血小板計數(Plt)均在正常值下限，26例4 h后Plt均低于正常值，并進行性下降，凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)均延長，提示凝血因子功能嚴重不足，有出血傾向，及時輸注血小板、新鮮冷凍血漿(10～30 ml/kg)。5例D-二聚體值大于5 mg/L,在補充凝血因子后給予低分子肝素(3000～5000 U/d)抗凝，一般連用3～5 d。2例患者3 d后因谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)等持續升高，給予血液凈化治療6 d。

1.2.5 防治其他并發癥 (1)急性腎衰竭：早期液體復蘇，早期血液凈化是防止急性腎衰竭的關鍵；(2)消化道出血：給予奧美拉唑注射液靜脈滴入，抗酸、保肝、早期給予腸內營養治療；(3)呼吸衰竭：對于意識障礙、譫妄且躁動不安，肌肉震顫、抽搐發作的患者及早進行氣管插管，32例均無插管；(4)感染：對于腹瀉者，早期足量使用抗生素，同時，防止誤吸，預防肺部感染。

1.3 預后 31例患者痊愈出院，隨訪6個月無后遺癥；1例治療30 d死亡，死因自發性顱內出血。

2 討 論

研究發現，EHS的病理生理改變不只是由熱暴露的直接損傷引起，更重要的是熱損傷之后發生的系統性炎性反應綜合征，進而發展為“類膿毒癥”反應，從而引發MODS的過程[6]。因此，EHS的臨床救治困難重重，也成為近年來研究的熱點。結合我們15年救治EHS的經歷，主要體會如下。

2.1 認識EHS是防治EHS的前提 2004年8月9日21：45急診收治了一例21歲男性戰士，患者16：00參加5 km全副武裝野外訓練考核，離終點200 m時突然栽倒，意識不清伴四肢抽搐，10 min后意識清楚，嘔吐咖啡色胃內容物約150 ml。入院時測體溫(腋溫)37.9 ℃，血壓 106/70 mmHg，心率96次/min，血氧飽和度90%。血常規白細胞23.7×109/L，中性粒細胞80.5%，Plt正常；嘔吐物潛血(+)。以“意識不清原因待查、消化道出血、肺部感染？”收治到神內ICU。給予抑酸、腦保護、抗感染、補液、對癥等治療；完善相關檢查：血生化，AST 69 U/L；腰穿，常規、生化正常；腦電圖廣泛輕度異常；腹部B超，肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。心電圖正常。入院第3天患者出現少尿、雙球結膜出血、肝區疼痛。復查腹部CT：肝、腎彌漫性腫大伴低密度影。ALT 6000 U/L、AST 5000 U/L，總膽紅素101.0 μmol/L，LDH 1589 U/L，CK 7908 U/L,尿素氮16.87 mmol/L、肌酐300.6 μmol/L，血鉀5.51 mmol/L，Plt 20×1012/L。提示心、肝、腎、消化道及凝血系統多器官功能損害，急請軍隊和地方醫院神內、消化、傳染病專家會診：考慮流行性出血熱可能性大，轉至地方傳染病醫院繼續治療，免疫學檢測排除了流行性出血熱，按照重癥中暑和橫紋肌溶解給予血液過濾、血漿置換、補凝、抗凝、保肝、保護心肌、營養支持、對癥等綜合治療，2個月后患者康復出院。治療期間我們多次查閱文獻，擬診EHS，經詳細詢問病史，患者5 km越野考核時，當時氣溫33 ℃左右，濕度92%，接近終點時突發意識喪失、四肢抽搐，發病時體溫(腋溫)40.5 ℃，明確診斷EHS。至此，我們才清楚認識EHS及發病特點，為以后的診療積累了經驗。

2.2 院前有效降溫、補液是救治成功的關鍵 高熱是EHS的頭號殺手，核心體溫達到40 ℃時可出現明顯的內臟血流減少，41～42 ℃時會出現明顯的多器官損傷，而體溫高達43 ℃則很少存活[7]。另外，EHS患者體內丟失大量水分，導致血容量不足、離子紊亂、血液濃縮加重病情進展，液體復蘇能改善微循環及臟器灌注。因此，持續、有效降溫及液體復蘇是挽救生命的當務之急，也是遏制疾病發展的關鍵。2016-08我們收治了一名5 km越野考核導致EHS的患者，發病時在郊區，送至當地醫院按中暑救治，未能及時有效降溫、補液治療，送至我院時已延誤8 h，雖經有效降溫、補液治療，第2天患者病情還是迅速惡化，出現MODS，迅速轉至301醫院積極搶救，30 d后仍因自發性顱內出血死亡，教訓深刻。

2.3 早期防治并發癥是保證EHS預后的重要保證 動態監測各種凝血指標，實施早期目標導向凝血治療，糾正凝血功能障礙，重建凝血抗凝系統平衡，及早足量有效的血液成分輸注是改善EHS預后的重要保證[8]。我們的經驗:只要發病6～8 h出現Plt減少，PT、APTT延長，及時足量輸注血小板及新鮮冰凍血漿補凝，補凝后給予低分子肝素抗凝，能防止DIC的發生及進展。

早期持續血液凈化治療，能夠早降溫、早降肌紅蛋白和肌酸激酶、早期清除炎性細胞因子、改善凝血功能、早提供相關臟器功能支持，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂[7]。血液凈化包括：血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換和免疫吸附等。

EHS導致腸黏膜損傷、萎縮，腸道通透性增加和腸道菌群失調，進一步導致腸道菌群易位，誘發和加重全身炎性反應綜合征(SIRS)或引起多器官衰竭(MOF)。我們治療過程中，發現3例患者出現腹瀉，及時給予益生菌口服、靜脈滴入亞胺培南抗感染，早期給予腸內營養，癥狀控制理想。

我們治療過程中發現，不是所有的患者都會出現多臟器衰竭，因此認真觀察病情變化，及時準確做出評判，才能盡早、有效防治并發癥，主要防治急性腎功能不全、腦水腫、肝衰竭、肺功能損害、消化道出血、感染及電解質紊亂等并發癥的發生，可以說EHS的治療是綜合治療基礎上的個性化治療。

2.4 分層科普是預防EHS發生的主要手段 EHS雖然發病急、病情惡化迅速、病死率高，但是可以預防。我們認為，分層科普比治療更為重要。

全體官兵：(1)要認識EHS是急性熱致疾病，是訓練傷，病情重、進展快、死亡率高、致殘率高；(2)夏季5 km越野或考核前要注意個人易感因素，如果戰士有感冒、腹瀉、睡眠嚴重不足等癥狀，主動提出停訓，身體恢復了再訓；(3)要懂得自救和互救技術。

組訓干部：(1)夏季來臨時有效組織“熱習服”；(2)關注EHS易感人群；(3)科學組織訓練，注意環境因素、訓練時間和訓練強度。

基層衛生隊及中隊衛生員：(1)加強培訓要認識、重視、能識別熱射病。(2)早期及時準確現場救治： 抓住EHS“白金十分鐘，黃金一小時”救治時機，早識別、早降溫、早補液，快速分揀、快速后送。牢記后送途中持續降溫、補液。(3)越野訓練、考核時備足保障物品：降溫物品，如大水袋、冰袋、冰水、大量低溫糖鹽水、霍香正氣水、十滴水等；飲品，如綠豆湯、淡鹽水。鎮靜藥物，如冬眠合劑、搶救藥品等；還有氣管插管、喉鏡、體溫計、血壓計等。

醫院醫務人員：(1)加強培訓，熟練掌握EHS“十早、一不”救治技術；(2)高度重視EHS“十大致命性誤區”[7]，細致觀察病情，正確評估患者病情，重癥患者迅速轉上級醫院重癥醫學科；(3)指導部隊做好預防。