腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管膽總管探查術的臨床應用探討

李波 仵正

【摘 要】目的：討論腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管膽道探查術（LTCBDE）治療膽總管結石的臨床應用效果。方法：本次研究選取商洛市中心醫院膽總管結石患者，選取樣本數量為29例，進行回顧性分析研究，均為進行腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管膽總管探查術患者，樣本選取時間為2018年3月-2019年2月，收集臨床資料，對其治療進行回顧性分析，對其手術時間、術中出血量、術后補液量、住院時間、住院費用、術后膽漏、腸道恢復排氣排便時間、結石殘留進行記錄分析。結果：29例患者中，24例順利完成了LTCBDE，3例手術轉為腹腔鏡下膽總管切開取石，2例中轉開腹手術。LTCBDE術后補液量（4968.21士796.82）mL，住院時間（7.1士0.6）d，手術時間（130.9士40.6）min，術中出血量（19.36士4.93）mL，住院費用（13867.9士3491.8）元，術后恢復排氣排便時間（2士0.5）d，有3例患者發生膽漏，經B超引導下置管引流，均痊愈出院，術后追蹤隨訪3月，均無結石殘留。結論：腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管膽總管探查術，在嚴格把握手術適應癥、熟練掌握雙鏡操作技術的前提下，治療就診于地市級醫院膽總管結石病人療效確切，具有安全性和可行性。

【關鍵詞】腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管膽總管探查;膽囊管;膽總管結石

膽總管結石是肝膽外科比較常見的疾病之一，多見于膽色素結石。結石可以原發于膽總管，也可以來自膽囊或肝內膽管。當膽石在膽總管內卡住時，病人出現疼痛，常有黃疽、寒戰、發熱，大便呈灰色，小便顏色加深如濃茶一樣。如此時又有總膽管炎癥時，就能導致高熱、昏迷等嚴重征象，嚴重影響患者健康[1-2]。隨著醫學發展，腹腔鏡下聯合膽道鏡經膽囊管膽道探查術在外科臨床上逐步得到廣泛的應用，并得到了良好的效果，被廣大患者和醫生所接受，與ERCP取石相比較而言，LTCBDE規避了對Oddi括約肌的破壞，保留了膽總管的完整性[3，4，5]，有著獨特的優點。在本研究中，筆者選取我院就診的膽總管結石患者29例，這些患者均接受了腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管膽道探查術治療膽總管結石，收集臨床資料，分析其臨床治療效果，現做如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取商洛市中心醫院就診的膽總管結石患者臨床資料，時間為2018年3月-2019年2月，進行腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管膽道探查術治療膽總管結石患者29例，男性13例，女性16例，平均年齡為（53.5±13.1）歲;年齡最大的患者為69歲，年齡最小的患者為28歲，本次研究納入標準主要為：

（1）B超或CT確診為膽總管結石、合并或膽囊結石;

（2）排除肝內膽管結石;

（3）膽總管直徑>1.0cm;

（4）排除膽道系統腫瘤;

（5）無上腹部手術病史;

（6）無心、腦、肺疾病;

（7）不合并有膽源性胰腺炎、非急性期患者。

1.2 方法

采用OLYMPUS? OTV-S190+CLV-S190+WA50012A腹腔鏡系統、5mm OLYMPUS 纖維膽道鏡CHF-P60及其附件配合手術。患者置于仰臥位，靜脈全身麻醉后氣管插管，常規消毒鋪巾，取肚臍上小切口，建立13mmHgCO2氣腹，另分別于劍突下2cm、右側腹直肌外側緣肋骨下5cm、右側鎖骨中線肋骨下3cm位置打孔并插入戳卡，常規四孔法布孔完成后，其中劍突下戳卡為主要的操作孔，搖床位為頭高腳底位（約20°），搖床稍偏右側位置（約 15°）。腹腔鏡下探查，游離出膽囊前后三角，分離出膽囊管、肝總管、膽囊動脈，辨認三角關系無誤后，生物夾夾閉膽囊管遠端，防止存在的膽囊結石或膽汁在牽開膽囊時自切開的膽囊管流出。生物夾夾閉膽囊動脈并離斷，分離出膽總管，確認膽總管無誤后，切開膽囊管壁直徑的1/2，吸引器自開口處吸出膽汁后，劍突下戳卡進入膽道鏡，先探查肝總管及其肝內膽管，然后探查膽總管下端，發現結石后，纖維膽道鏡下植入取石網籃，將結石取出，遇到結石直徑較大時，可使用膽道鏡下液波碎石后，將結石分次完全取出干凈，直至膽道鏡下探查膽總管通暢無結石殘留后，并確認Oddi括約肌收縮閉合良好、乳頭部通暢無狹窄。夾閉膽囊管近端，移除膽囊，文氏孔放置引流。縫合關閉戳孔。

1.3 指標觀察

對手術時間、術中出血量、術后補液量、住院時間、住院費用、術后膽漏、腸道恢復排氣排便時間、結石殘留進行記錄分析。

2 結果

29例患者中，有24例順利完成了LTCBDE，其中3例手術中因結石直徑較大而無法自膽囊管切口處取出，中轉為膽總管切開取石后一期縫合膽總管，2例患者因結石較大并嵌頓于乳頭部，膽道鏡下碎石、取石失敗，進行中轉開腹手術并放置T管引流。經過B超引導置管引流或ERCP放置鼻膽管引流后，均痊愈出院，術后追蹤隨訪3月，均無結石殘留，無胰腺炎、結石復發等情況發生。

3 討論

目前為止，對于膽總管結石的手術方法，主要有以下幾種：

（1）傳統的開腹手術進行膽總管探查后放置T管;

（2）經內鏡逆行性胰膽管造影+乳頭切開+網籃取石后放置鼻膽管引流術[6];

（3）腹腔鏡下膽總管切開取石（一期縫合或放置T管）術 ，但目前仍無統一標準，各種術式各有優缺點[7]，傳統的開腹手術，雖能夠有效解除梗阻，緩解膽道壓力，但因其長時間放置T管而飽受詬病，有學者[8]認為，放置T管引流將導致體液失衡、膽汁流失、水電解質紊亂等，且長時間放置T管有非計劃T管拔出、膽道損傷風險，患者舒適度差。而利用ERCP進行膽總管取石，其只要缺點在于損傷十二指腸乳頭部及括約肌功能、易造成醫源性胰腺炎[9]。基于上述兩種手術方式的優缺點，隨機雙鏡聯合下經膽囊管及及進行膽總管探查術逐步在臨床廣泛開展，主要優點[10]是避免損傷了膽總管生理解剖，保存了膽總管完整性，且并沒有增加結石殘留率、膽漏發生率，術后補液量及住院時間、住院費用并未增加，再次證實了此治療方式的有效性和可行性。綜上所述，根據患者的病情，選擇合適的手術方式，將腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管膽道探查術使用在膽總管結石患者的治療中，可明顯提升其治療效果;在嚴格把握其適應癥的前提下，其預后較好，應被積極使用和推廣。

（通訊作者：仵正）

參考文獻

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[2]潘孟，李敏朋，俞淵，許斌，潘壯，常明.腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管膽總管探查術治療繼發性膽總管結石的應用效果[J].廣西醫學，2018，40（23）：2757-2759.

[3]馬集生.三種術式治療膽囊結石合并膽總管結石臨床對比分析[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（42）：49-50.

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[7]中華醫學會消化內鏡分會ERCP學組，胡冰，麻樹人，等.內鏡下逆行膽胰管造影術 （ERCP） 診治指南（2010版） [S].中國繼續醫學教育，2010，2（6）：1-20.

[8]菅志遠，沈先鋒，黃林生，等.三種微創方式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析[J].中國普通外科雜志，2015，24（2）：275-279.

[9]李宇，仵正，姚英民，等.腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術的臨床應用[J].中國微創外科雜志，2016，16（1）：47-49.

[10]潘步建，徐邁宇，陳峰，等.腹腔鏡下經膽囊管纖維膽道鏡取石術治療膽總管結石的臨床研究[J].中華普通外科雜志，2015，30（6）：485-486.

作者簡介

李波，碩士研究生。主治醫師。研究方向為腹腔鏡下膽胰系統疾病的微創治療、肝臟腫瘤的綜合治療;擅長各種肝膽胰脾疾病的診治。

通訊作者簡介

仵正，教授，博士導師。主任醫師。研究方向為胰腺及肝膽系統惡性腫瘤的綜合治療。精于胰腺癌、急性胰腺炎、慢性胰腺炎（胰管結石）、膽總管下段腫瘤、壺腹部腫瘤、胰腺神經內分泌腫瘤（胰島素瘤等）、膽胰結合部疾病、肝癌、膽囊癌、膽石癥等的規范外科治療，對于胰腺及膽胰結合部疾病的危重及疑難病例的處置具有豐富經驗。