早產兒動脈導管未閉的功能性超聲心動圖評估

崔銀珠

【摘 要】近20年臨床實踐中，新生兒科醫師認識到評估早產兒動脈導管分流的重要性，希望通過功能性超聲心動圖深入了解導管分流。功能性超聲心動圖指應用床邊超聲實時、縱向評估早產兒或危重新生兒的心臟功能。包括對患兒肺循環和體循環血流動力學、早產兒動脈導管分流情況以及相應治療的療效等進行評估。本綜述詳細介紹超聲心動圖評估導管的邏輯和實踐檢查方法，診斷和治療動脈導管未閉（PDA）中超聲心動圖動態監測的意義。

【關鍵詞】早產兒;動脈導管未閉;功能性超聲心動圖

大量研究顯示，單純依靠心率、血壓、毛細血管充盈時間等指標評估新生兒循環血流動力學、器官和組織灌注作用非常有限且不準確。近年來，國外許多發達國家的新生兒重癥監護室對床邊功能性超聲心動圖的應用越來越重視。Lindsey[1]等提出超聲心動圖可分為傳統結構性評估與和功能性評估。在NICU，結構性評估主要由超聲科醫師完成，用于評估新生兒心臟解剖結構以確診或排除先天性心臟病。而功能性超聲心動圖是由新生兒科醫師在床邊操作并實時評估各種參數如心室輸出量、心室功能、上腔靜脈血流、肺動脈壓力以及動脈導管等情況。動脈導管未閉（PDA， patent ductus arteriosus）在在新生兒科是非常常見的問題。超聲作為評估早產兒動脈導管未必的金標準在臨床普遍應用，包括評估動脈導管的類型與分流以及管徑大小、動脈導管依賴的先天性心臟病以及肺動脈壓等內容。早期新生兒或危重新生兒的血流動力學變化迅速，而此方法提供了具體而動態的臨床指標，利于判斷病情并指導治療，使治療更具有正確性，針對性。

1 功能性超聲心動圖診斷PDA

1.1 明確檢查目的

超聲心動圖可顯示有無動脈導管分流及分流量大小以及方向，還能明確導管對循環影響。

1.2 PDA超聲診斷要點

超聲學診斷要點[2]：

（1）降主動脈與肺動脈間異常通道。

（2）降主動脈和肺動脈間彩色分流束，肺動脈內記錄到雙期連續性湍流。

（3）肺動脈擴張。左心增大，合并肺動脈高壓時，右心室增大，右心室壁增厚。

1.3 動脈導管的識別

1.3.1 二維超聲心動圖

大動脈短軸切面是顯示動脈導管未閉的主要切面，可見主動脈居中，緊貼主動脈左側，可見左、右肺動脈長軸，下方是降主動脈的短軸，動脈導管未閉時肺動脈明顯增寬，于左肺動脈和降主動脈之間可見異常通道。左高位切面，將探頭置于胸骨左緣第一、二肋間，即可顯現動脈導管的典型三指征，動脈導管位于左肺動脈左側。導管收縮一般從導管的肺動脈端或導管中部開始[3]。

1.3.2 多普勒超聲

頻譜特征：多普勒取樣線置于二維圖像的動脈導管開口處，彩色分流束起始部位顯示正向分流頻譜。無肺動脈高壓時，動脈導管未閉的頻譜呈雙梯形，隨著肺動脈壓力的升高，頻譜的峰值流速逐漸前移，分流速度逐漸下降，頻譜形態呈三角形。雙向分流的頻譜一般呈窄帶波形，正負雙向，收縮期為負向，舒張期正向，呈低速層流狀態。彩色血流特征：在心底大動脈短軸切面和左高位切面，左向右分流時，肺動脈內可見自降主動脈流向肺動脈的紅五彩血流信號。雙向分流時動脈導管內可見紅藍交替血流信號，右向左分流時動脈導管內可見藍色分流血流信號，血流信號暗淡。結合使用不同方法有助于改善提高檢查敏感性和特異性，不斷實踐后在短時間內做很多事情。

2 功能性超聲心動圖評估PDA

2.1 導管大小及導管分流量的分級

多用橫截面成像和彩色多普勒超聲心動圖判定導管大小。有研究顯示[4]，極低出生體重兒DA直徑≥1.4mm才可能發生較大左向右分流。但也不應過度高估其可靠性。有研究報[5]道動脈導管內經：左肺動脈內經比值（PDA：PLA）可作為導管分級的指標，當其比值≥1為大型，≥0.5且<1為中型，<0.5為小型PDA。

2.2 左心房：主動脈內徑比值（LA：AO）

PDA時肺動脈同時接受來自右心室以及動脈導管分流的血液，肺循環血量增加，回到左房的血量也相應增多，左房、左室容量負荷增大，LA：AO也隨之增大。當LA：AO值>1.5：1可間接證明導管分流存在血流動力學意義[6]。有些學者[7]發現當LA：AO>1.4：1時，可以確定至少存在中型以上的分流。單獨使用時其敏感性和特異性較差。

2.3 脈沖多普勒評估全身動脈與肺動脈分支的異常舒張期血流

由于“導管偷血”現象，導管大量左向右分流時主動脈舒張壓降低。收縮期降主動脈的下行血流，在舒張期向后上回流入導管并進入肺動脈，導致體循環動脈包括大腦半球和腸道的相對低灌注。總之，導管左向右分流的超聲心動圖特點是：左房、左室增大;彩色多普勒—主肺動脈的動脈導管位置見連續性高亮信號;脈沖多普勒左肺動脈和主動脈弓舒張期連續性順向血流;LA ： Ao比值>1.4 ： 1;降主動脈、大腦動脈和腸道血管舒張期低灌注或逆向血流。

3 臨床價值

3.1 動脈導管未閉的自發性關閉

出生體重越低、胎齡越小，導管自發性關閉率約小，應更加積極治療，當早產兒導管直徑>1.5mm說明自發性關閉的可能性較低。當然這種說法還不夠全面，對不同的胎齡及體重早產兒的標準，在日后發展中有待研究。

3.2 監測治療療效

監測是否需要藥物性關閉及藥物關閉后治療療效。

綜上所述，超生心動圖診斷及評估PDA、預測PDA自發性關閉、PDA的治療療效觀察均有一定作用，可為觀察新生兒動脈導管的重要工具，也是目前診斷動脈導管的基本工具，但因這項技術開展不久，標準欠缺還不能成為預測新生兒動脈導管與后的金標準，在日后發展中有待研究。希望未來功能性超聲心動圖在早產兒動脈導管未閉的研究的發展可以提供更及時的、動態的血流動力學數據，進行早期干預。

參考文獻

[1]Lindsey H， Neil P. Echocardiography and the neonatologist[J]. Paediatrics and Child Health，2011，21（6）：254-257.

[2]周永昌.兒科超聲[G].第1版.北京：人民軍醫出版社，2010.160-164.

[3]Smallhorn J F， Gow R， Olley P M， et al. Combined noninvasive assessment of the patent ductus arteriosus in the preterm infant before and after indomethacin treatment[J]. Am J Cardiol，1984，54（10）：1300-1304.

[4] Kluckow M. Early echocardiographic prediction of symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants undergoing mechanical ventilation[J]. J Pediatr，1995，127（5）：774-779.

[5]Wald R M. Relation of limiting ductal patency to survival in neonatal Ebstein's anomaly[J]. Am J Cardiol，2005，96（6）：851-856.

[6]Echocardiography and the neonatologist[G]. Lindsey H， Neil P：Paediatrics and Child Health，2011.254-257.

[7]Silverman N H. Echocardiographic assessment of ductus arteriosus shunt in premature infants[J]. Circulation，1974，50（4）：821-825.