膽道鏡下鈥激光碎石治療肝內外膽管結石的臨床應用

陳華鋒　江志遠　吳登東

【摘要】 目的：探討膽道鏡下鈥激光碎石治療肝內外膽管結石的應用效果。方法：選取2010年1月-2018年1月開展膽道鏡下鈥激光碎石的63例患者為此次研究對象，觀察手術時間、術后并發癥、再手術情況。結果：患者均康復出院，手術時間平均130 min。平均住院11 d。術后兩周常規CT檢查和T管造影，患者均解除膽道梗阻，無黃疸，膽道殘石率20.63%（13/63），殘留結石均在肝內遠端膽管，50例患者肝內外結石全部取清。隨訪12～60個月。3例患者術后再次復發膽總管結石，分別在手術后40、48、72周，其中2例患者再次開展手術治療，1例患者行手術治療后由于膽總管下端狹窄再行膽總管空腸吻合術。其余患者隨訪未見膽總管結石復發。術后轉氨酶升高17例，切口感染1例，肝內外膽管仍見擴張。

結論：膽道鏡下鈥激光碎石治療肝內外膽管結石安全有效。

【關鍵詞】 鈥激光碎石; 膽道鏡; 肝內外膽管結石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.19.057 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）19-0-03

The Clinical Application of Holmium Laser Lithotripsy under Choledochoscope in the Treatment of Extra-and Intrahepatic Cholangiolithiasis/CHEN Huafeng，JIANG Zhiyuan，WU Dengdong.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（19）：-128

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of holmium laser lithotripsy under choledochoscope in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones.Method：A total of 63 patients who underwent holmium laser lithotripsy under choledochoscope from January 2010 to January 2018 were selected as the study subjects.The operation time，complications and reoperation were observed.Result：All patients had no deaths and were discharged from hospital.The average operation time was 130 min.The average hospital stay was 11 days.Two weeks after surgery，routine CT examination and T-tube angiography were performed.All cases were relieved of biliary obstruction，no jaundice，the biliary residual stones rate was 20.63%（13/63），residual stones were in the distal bile duct of the liver，All 50 cases of intrahepatic and extrahepatic stones were removed.Followed up for 12 to 60 months，three patients had recurrence of common bile duct stones after surgery at 40，48，and 72 weeks after surgery，2 patients underwent surgery again，and one patient underwent cholangiojejunostomy after stenosis of the common bile duct when the surgical treatment was over.The recurrence of common bile duct stones was not observed in the remaining patients.Postoperative transaminase increased in 17 cases，incision infection in 1 case，and intrahepatic and extrahepatic bile ducts still showed dilatation.Conclusion：Holmium laser lithotripsy under choledochoscope in the treatment of extra-and intrahepatic cholangiolithiasis is a safe and effective method.

【Key words】 Holmium laser lithotripsy; Choledochoscope; Extra-and intrahepatic cholangiolithiasis

First-authors address：The Second Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing 526060，China

肝內外膽管結石是臨床較常見疾病，膽管系統的復雜性導致復雜的膽管結石難以完全清除，反復的膽管炎可以致膽管癌變，甚至由于重度膽道感染、膽源性胰腺炎危及生命，復雜的膽管結石仍然是經常困擾臨床的疾患。現收集2010年1月-2018年1月開展膽道鏡下鈥激光碎石患者，通過此次研究分析膽道鏡下鈥激光碎石治療肝內外膽管結石的臨床應用效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2018年1月開展膽道鏡下鈥激光碎石患者為研究對象，其中男29例，女34例;年齡34～83歲，平均51歲;病史1個月～20年，多數有腹痛、黃疸和發熱等癥狀和右上腹腹膜炎表現，常規彩超、CT或MRI檢查確診;肝臟功能評估，肝功能Child A級52例，B級11例;單純膽總管結石16例，膽囊結石合并膽總管結石17例，膽總管結石合并左肝管結石11例，合并右肝管結石4例，合并肝內左右肝管結石15例;23例有膽囊切除或膽道手術史;膽總管直徑10～30 mm;結石單發15例，多發48例;合并胰腺炎12例。

1.2 方法

（1）麻醉方式。氣管插管全麻58例，腰硬聯合麻醉5例。

（2）手術方式。開放或者腔鏡下，在合適的膽管入口置入膽道鏡，在膽管內找到結石，經膽道鏡的治療腔進入鈥激光的光纖，直視下擊碎結石，沖出或取出碎石。包括膽總管切開探查，T管引流，膽囊切除術，肝段切除，經皮肝內膽管造瘺，幾種聯合或者單獨手術方式。

1.3 觀察指標

觀察手術時間、術后并發癥、再手術情況。

2 結果

全組患者無死亡病例，均康復出院，手術時間平均130 min。平均住院11 d。術后兩周常規CT檢查和T管造影，全組病例均解除膽道梗阻，無黃疸，膽道殘石率20.63%（13/63），殘留結石均在肝內遠端膽管，50例患者肝內外結石全部取清。隨訪12～60個月。3例患者術后再次復發膽總管結石，分別在手術后40、48、72周，復發3例患者中，2例患者再次開展手術治療。1例患者行手術治療后由于膽總管下端狹窄再行膽總管空腸吻合術。其余患者隨訪未見膽總管結石復發。術后轉氨酶升高17例，切口感染1例，肝內外膽管仍見擴張。

3 討論

膽管一直是人體解剖結構最復雜的區域之一，變異度較大，其常型分布占63%，存在變異者達37%[1]。膽管結石是肝膽外科常見疾病，由于并發癥常見、結石殘留率高、癥狀反復、再手術率高，一直是膽道外科的難題。近年來，隨著微創設備和技術的進步，各種碎石的手段增多，在膽道取石方面有了不少進步，但術后結石殘留率仍達30.36%[2]。本組病例采用術中膽管鏡輔助B超或造影檢查。對照相關標準，通過膽道鏡觀察患者膽管，若患者膽管內沒有發現肝內外膽管結石，超聲、CT或MRCP等檢查無結石征象，且未見明顯充盈缺損[3]。本組病例膽道殘石率為20.63%。

鈥激光為脈沖式激光，可通過軟光纖傳送。穿透深度淺，方向性好，95%的能量被周圍5 mm的水介質吸收，激光脈沖發射時間（0.25 ms）遠小于組織的熱傳導時間，周圍組織熱損傷小，適用于膽道外科。尤其對于結石嵌頓ERCP取石困難及肝膽系統術后復發巨大結石等復雜結石的患者治療中，值得推廣應用[4]。

肝外膽管結石相對容易顯露并清除，對于部分膽總管遠端結石嵌頓，即使難以鉗夾和網籃套取，可以通過鈥激光先碎再取。肝內膽管結石的治療遵循“去除病灶，取盡結石，解除狹窄，通暢引流，防治復發”的治療原則[5]，術前充分評估結石位置和膽總管擴張或狹窄的情況，以及肝功能狀態，根據患者個體情況，規劃手術方式，盡可能降低術后殘石率、并發癥發生率和復發率。

3.1 進入膽道的途徑

進入膽管的入口，常用的是膽總管，有些病例需從觸及結石的肝表面切口進入，有時結石分布廣泛，且靠近肝表面，開放手術或腔鏡下從肝表面的小切口進入膽道鏡，找到結石并碎石取出，可與膽總管的入口形成兩端包抄，盡量取石和消除狹窄。同樣，在肝葉切除后，如常需要切除的左外葉，經肝斷面的膽管開口進入也可以取出嵌頓或較深的結石。對于肝內多發結石，肝外膽道無結石、無擴張，也可根據結石的位置，經皮穿刺置管（PTCD）后建立竇道[6]，經竇道進入膽管，一期或二期取石。經十二指腸乳頭或者T管竇道進入也是途徑之一[7-8]。

3.2 膽道鏡的選擇

膽道鏡有硬鏡和軟鏡，軟鏡有纖維鏡和電子鏡。硬鏡相對容易操作，且不易損壞，進出快，取石效率高[9]，在結石位置和膽道結構適合時，優先使用硬鏡。有時也可以應用輸尿管鏡作為硬鏡，輸尿管硬鏡規格為8/9.8Fr，其遠端為扁平狀，寬度小于3 mm，比專用的膽道硬鏡長，結構基本一致，在設備條件有限的情況下，也為患者解決了疾病[10]。對于有些膽道彎曲弧度較大，需選擇纖維軟鏡進入，因右側肋緣限制了硬鏡的位置，膽總管遠端的結石常需要軟鏡才能進入取石。

3.3 碎石取石的方法和技巧

首先選擇好激光功率，不宜過大或過小[11]，注意亮度變化，避免光纖過彎斷裂，能量泄露損壞鏡身。光纖頭端應伸出鏡頭5 mm以上，超過10 mm更安全，因鏡頭昂貴，主要避免鏡頭的損傷。

光纖頭可頂住結石表面擊打，但不宜連續擊打，因激光可能會打穿結石而傷及后面的膽管壁，在視野縱深方向不易觀察到，尤其是易碎的結石，一打就碎，在鏡頭下形成云霧狀，影響觀察，盲目擊打會傷及膽管壁。為防止擊碎的結石四處擴散，可使用鞘管，類似飲料吸管，結石由鞘管沖出，同時定位結石，每次進退鏡，快速準確。另外，在結石流出口預置紗墊，防止結石散落于腹腔。

碎石過程中，需持續沖洗，以保持視野清晰和避免損傷、沖出碎石，水流不宜太快或太慢，過快的水流，會使結石不停地搖晃擺動，光纖難以對準結石，同時灌注液體量太多，可能致寒戰或過多進入腸腔等，灌注水流的溫度不宜過低，術中根據實際需要調整合適的流速和溫度。本組病例前期在室溫下瓶裝鹽水，后期改進為應用37 ℃恒溫3 L鹽水袋沖洗，并通過改變懸掛高度和閥門來調整水壓，無須專用灌注機。

結石無須擊打過于細碎，沖水時快速退鏡，可使結石順水流出，提高清除結石效率，越小的結石在水流中相對比較游離，沒有大結石的位置固定，有時追打剩余的小塊結石或網籃套石會耗費較多時間。經過碎石后，為充分取干凈結石，需要全面探查膽管，按順序逐支逐段檢視，對膽管內的漂浮絮狀物、膿性分泌物需要追蹤清除。并對取出的結石與術前影像學進行仔細比對，盡量減少結石殘留。少數情況下，需要術中膽道造影，或者術中B超輔助。

對于膽道梗阻和感染而導致的不可逆性損害，只有手術切除病灶才能得到有效治療[12]，所以必要時需做肝葉或肝段的切除。王堅[13]認為對于肝硬化患者肝內膽管結石治療不求畢其功于一役，應兼顧“取盡結石”與“保證手術安全”的平衡。保證足夠的肝功能與體積重于取盡結石，切肝要慎重，尤其是大范圍和困難肝段的切肝手術。

碎石和取石過程中，膽道的輕微出血可自止，對于形成的血凝塊應清除干凈。而肝硬化或其他有凝血功能異常的患者可能引起較多的出血，術前需要充分評估。避免膽道鏡進入十二指腸，并降低在膽總管下端操作次數，避免反復操作[14]。

肝膽管結石的治療是一項復雜的課題，本方法通過膽道鏡進入膽道，引導激光擊碎膽道內結石并清除，減少殘石。相比傳統靠取石鉗取石的辦法，解決了一部分以前無法取石的病患，減少了殘留，方法安全可靠，容易操作，并發癥少見，效果滿意。

參考文獻

[1] Choi J W，Kim T K，Kim K W，et al.Anatomic variation in intrahepatic bile ducts：an analysis of intraoperative cholangiograms in 300 consecutive donors for living donor liver transplantation[J].Korean J Radiol，2003，4（2）：85-90.

[2]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2005：1285.

[3]中華醫學會外科學分會膽道外科學組.中國醫師協會外科醫師分會膽道外科醫師委員會.膽道鏡臨床應用專家共識（2018版）[J].中國實用外科雜志，2018，38（1）：21-24.

[4]許志峰，李建軍.復雜膽道結石的微創治療進展[J].中國普通外科雜志，2017，26（8）：1049-1056.

[5]丁志龍，徐貴云，蔣厚文，等.腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光碎石治療肝內外膽管結石[J].徐州醫科大學學報，2018，38（7）：459-461.

[6]李志，張劍權，符國珍，等.經皮經肝膽道鏡聯合液電碎石取石術治療復雜膽管結石的臨床效果[J].中華肝膽外科雜志，2017，23（12）：847-848.

[7]谷化劍，郭宇廷，韓民，等.經內鏡逆行胰膽管造影術與腹腔鏡膽道手術在肝內外膽管結石治療中的療效評價[J].中國內鏡雜志，2017，23（8）：32-37.

[8]陳麟.纖維膽道鏡在治療膽道術后肝膽管殘余結石中的應用體會[J].中外醫學研究，2017，15（11）：14-16.

[9]吳濤，徐亮.硬質膽道鏡結合鈥激光治療膽管結石的臨床價值[J].山西醫藥雜志.2017，46（2）：314-316.

[10]王茂強，黃煥基，焦萬才，等.經輸尿管鏡結合鈥激光在肝內外膽管結石切開取石術中的應用體會[J].中國醫藥科學，2018，8（2）：205-207.

[11]黃志敏.纖維膽道鏡下鈥激光碎石術治療肝內外膽管結石的臨床效果[J].中國繼續醫學教育，2016，8（36）：71-73.

[12]中華醫學會外科學分會膽道外科學組.肝膽管結石病診斷和治療指南[J].中華消化外科雜志，2007，6（2）：156-161.

[13]王堅.復雜肝內膽管結石的診斷與處理[J].中國實用外科雜志，2016，36（3）：292-295.

[14]朱昱，戴啟強，顧玲玲，等.膽道鏡聯合鈥激光治療復雜性肝內外膽管結石[J].肝膽胰外科雜志，2017，29（2）：160-161.

（收稿日期：2019-04-25） （本文編輯：郎序瑩）