成釉細胞瘤侵襲深度的初步測量研究

陸長璽 郭傳瑸

成釉細胞瘤雖然是良性腫瘤，但其生物學行為上有明顯的侵襲性，甚至有惡變及遠處轉移的可能。臨床上表現為頜骨內的膨脹性生長，直至穿破骨質，擴展到軟組織中[1]。病理上，可以分為多個亞型，但這些不同類型是否影響成釉細胞瘤的生物學行為尚無定論[2～4]。治療上，基于其侵襲性，一般采用擴大切除，而不主張保守治療，切除邊界可為正常骨內距腫瘤邊緣0.5～1cm。本研究進行了成釉細胞瘤骨內侵襲深度的初步測定，并試圖找出影響其侵襲性的因素。

資料和方法

一、一般臨床資料

隨機選擇北京大學口腔醫院頜面外科2005～2009年間收治的26 例成釉細胞瘤患者。納入標準為：有完整的臨床資料，腫瘤發生于下頜骨，并行根治性手術治療，有明確的術后病理診斷。其中男性18 名（69.2%），女性 8 名（30.8%），年齡 18 歲～67歲，平均年齡38.54 歲，中位年齡38.5 歲。

此次入院為原發病例16 例，占61.5%，為復發病例10 例，占38.5%；此次手術采取區段截骨13例，采取下頜骨半側切除13 例，各占50%。

二、大體標本的準備

由病理科獲取這26 個病例的手術后大體標本（均已由10%福爾馬林固定），并閱讀術前曲面體層片或CT，選取能與曲面體層或CT 吻合的肉眼所見腫瘤界限，以下頜骨體為水平軸，由腫瘤和骨組織交界處向前或后用鋼鋸截取骨塊，確保包括部分腫瘤組織（或囊壁）和與其緊鄰的骨組織，其中4 塊標本形狀過于不規則（可能與保存時間和腫瘤生長有關）無法取到下頜骨體長軸方向的骨塊。所有病例均有大體標本照片及曲面體層片（圖1）。最終有20 例能獲取較滿意的切片，6 例因脫鈣或切片問題無法進行測量。取下的骨塊用牙科慢速手機加工成大約2.0cm×1.0cm×0.5cm 大小的組織塊。將制成的骨片分別裝入20ml 小玻璃瓶中，用10%EDTA 溶液（用磷酸鹽緩沖液，pH7.3，1800ml 加 EDTA 鈉鹽 200g）充分脫鈣直大頭針能輕松穿透骨質，隔一天換液一次，脫鈣時間約2～3 個月不等。待脫鈣完成后，常規脫水、透明、浸蠟、包埋。

圖1 大體標本及其術前曲面斷層表現

三、切片方法

垂直黑線方向連續切片（圖2），5μm 厚度。切片要求骨片基本完整，無破裂，無明顯局部移位，能清楚分辨腫瘤側的骨面界限。切片后直接HE 染色，并封存。在制取骨片時，標本預留了少許腫瘤或囊壁組織，但在脫鈣及制作切片的過程中，大部分此類組織并未完整保存在最后的切片中，但只要能分辨骨組織與腫瘤的界限，即不影響結果。

圖2 切片方法示意

最終選取20 張符合要求的HE 切片。部分切片的組織不完整，或邊界處有破裂或移位，無法進行下一步測量，部分標本脫鈣不滿意，導致切片困難。

四、侵襲深度的測量

將制成的20 張HE 切片用顯微鏡照相（×40），采用Photoshop CS4 軟件進行處理，測量侵襲深度，并由病理科醫師復查確認。

計算侵襲深度的方法可分為以下兩種情況：

1.骨內可見腫瘤組織時，以腫瘤面最外端垂直切片長軸為基線，直接測量骨內可見的離此基線最遠的腫瘤造成的骨破壞點到基線的垂直距離，作為侵襲深度（圖3、4）。

2.骨內無腫瘤組織時，因成釉細胞瘤必定會對骨組織造成壓迫吸收，在切片上可見明顯的弧形骨面，以弧形兩端骨面連線為基線，直接測量弧形最低點至此線的垂直距離，作為侵襲深度（圖5）。

圖3 在photoshop 中測量侵襲深度，示骨內有腫瘤侵入情況（ ×40）

圖4 在photoshop 中測量侵襲深度，示腫瘤侵入骨質內，且直接破壞骨小梁結構，最遠點右側的骨腔內，可見少量腫瘤樣的柱狀細胞（×40）

圖5 在photoshop 中測量侵襲深度，示骨內未見腫瘤，僅可見骨質壓迫吸收的情況，測量最低點至基線的距離（ ×40）

五、統計學分析

采用SPSS16.0 軟件進行統計分析，計算平均骨侵襲深度，采用t檢驗及方差分析，分析與侵襲相關的因素，包括病理類型和臨床因素（性別、年齡、病史長短、是否復發，有無不適癥狀、腫瘤生長范圍等）。

結 果

一、侵襲深度

1.統計18 例單囊型及一般型成釉細胞瘤的臨床資料并測量侵襲深度，結果詳見表1。

表1 單囊型及一般型成釉細胞瘤臨床病理資料

2.單囊型及一般型成釉細胞瘤共18 例，其中一般型10 例（55.6%），單囊型 8 例（44.4%）。它們的平均侵襲深度分別為：1.545mm 及1.674mm，總平均值為1.62mm，最小侵襲深度0.14mm，最大4.86mm。在性別分布上，男性 12 名（66.7%），女性 6 名（33.3%）。年齡分布在18～67 間，平均年齡39.3 歲，中位年齡38.5 歲。本次入院為原發的11 例（61.1%），復發的7例（38.9%）。手術均為根治性，其中區段截骨11 例（61.1%），半側切除7 例（38.9%）。

3.一例特殊類型：一例為46 歲男性，復發患者，此次行下頜骨區段截骨，術后病理為角化成釉細胞瘤，HE 切片測得侵襲深度為12.65mm。此例的骨侵襲深度均遠大于一般型及單囊型成釉細胞瘤。

在HE 切片中，此例也與一般型及單囊型成釉細胞瘤差別很大，在一般及單囊成釉細胞瘤的切片中只可見壓迫性骨吸收破壞，未觀察到骨內直接有腫瘤侵犯；而角化成釉細胞瘤的切片中，可見到腫瘤直接侵入骨質內，造成周圍骨質破壞。

4.另有一例為惡性成釉細胞瘤，不在本文討論范圍之內。

二、典型HE 切片染色結果

1.圖6示單囊型成釉細胞瘤HE 染色圖像，可見白色箭頭所示（腫瘤端）呈現骨質的類圓形缺損，可能為腫瘤壓迫造成的骨質吸收，也可能為小腫瘤團塊或小囊腔直接侵入骨質造成，雖可見部分骨髓組織，但此腔與骨內其他骨髓腔相比，體積與形態差異很大，為天然骨髓腔的可能較小。

2.圖7示角化成釉細胞瘤HE 染色圖像，白色箭頭所指為腫瘤端，可見腫瘤細胞呈蕾狀，包繞角化組織，直接侵入骨小梁結構內，破壞骨質。左端為正常皮質骨結構，紅色箭頭示髓腔內腫瘤細胞侵入。

圖6 單囊型成釉細胞瘤HE 染色切片（ ×40）

圖7 角化型成釉細胞瘤HE 染色切片（ ×40）

表2 各組獨立樣本t 檢驗結果

三、統計分析

因角化型成釉細胞瘤只有1 例，無法做統計分析，此部分只涉及一般型及單囊型成釉細胞瘤。

采用區段截骨術式的平均侵襲深度為0.8836mm，采用半側切除術式的平均侵襲深度為2.7686mm，經獨立樣本t檢驗，兩種術式所得標本測得的侵襲深度差異顯著（P＝0.022＜0.05）。余各組平均侵襲深度均無顯著差異，詳見表2。

討 論

對于成釉細胞瘤的具體侵襲深度，Sujee[5]的研究表明，侵襲深度為0.5～8mm，平均為4.63mm。對于不同的病理類型而言，濾泡型和叢狀型的侵襲較深。此結果較符合臨床采用的擴大切除周界。本研究所測得的結果較為不同，對于一般型及單囊型，侵襲深度0.14～4.86mm，平均為1.62mm，明顯低于Sujee[6]的結論。

由于測量方法不同，兩組結論無法進行進一步比較，Sujee[5]的研究采用的是腫瘤長軸方向間隔1mm的半連續切片。假設手術在腫瘤外X 長度進行切除，當第四個間隔內的切片能觀察到腫瘤浸潤時，則侵襲深度為X-4mm+3×刀片厚度。

在本研究中，對于普通類型的成釉細胞瘤，一般型成釉細胞瘤占55.6%，平均侵襲深度為1.6740mm，而單囊型成釉細胞瘤占44.4%，平均侵襲深度為1.5450mm，一般型的侵襲深度略大于單囊型，但獨立樣本t檢驗結果，P＝0.857＞0.05，兩者無顯著差異。一般型中最大侵襲深度為4.20mm，而單囊型中最大侵襲深度為4.86mm。值得指出的是，一般型及單囊型中均未觀察到腫瘤直接侵入骨質的情況。

成釉細胞瘤的腫瘤細胞可向著骨小梁間侵襲，這種侵襲表現通常只體現在局部，而并非是發生在每個腫瘤與骨質的交界面上的，大部分區域發生的只是壓迫性的骨質吸收。本研究只截取了腫瘤前方或后方的小塊骨質來進行觀察，這是最大的局限性，有可能未取到腫瘤直接侵入骨內那部分。本研究中，17 例（85%）HE 染色切片未見到骨內侵襲，反過來也說明了直接侵襲入骨小梁結構只是成釉細胞瘤侵襲生物學行為的一小部分，膨脹性生長是更主要的發展方式。Nakamura 等[6]通過對一例成釉細胞瘤大體標本的完整切片，發現在一個層面上僅可見而處腫瘤直接侵入骨松質，而其余部分為膨脹性生長。

而另一例特殊的成釉細胞瘤則明顯不同。一例角化型成釉細胞瘤，其侵襲深度為12.65mm。且直接觀察到了腫瘤細胞侵入骨小梁結構，并造成周圍骨質的纖維化或壞死，不同位置所取的標本的結果類似。首先，測得的侵襲深度大大高于一般型及單囊型；其次，侵襲破壞骨小梁結構是其發展的主要方式，而非壓迫吸收。此例角化成釉細胞瘤為多次復發病例，最初被診斷為角化囊腫，復發后病理提示可能惡性變，再次復發，診斷為角化成釉細胞瘤。本研究中，其生物學行為類似于惡性成釉細胞瘤（成釉細胞癌），但鏡下表現仍有Vickers 和Gorlin[7]在傳統型腫瘤中描述的特點。

對于其他可能的影響侵襲性的因素，均進行了獨立樣本t檢驗及單因素方差分析，結果提示：性別、年齡、病史長短、是否復發，有無不適癥狀、腫瘤生長范圍及標本取材部位均不影響所測得的侵襲深度（P＞0.05）。本研究樣本量較小，結果有待進一步的驗證。而對于不同手術方式，區段截骨組的侵襲深度為0.8836mm，半側切除組的侵襲深度為2.7686mm，P＝0.022＜0.05，組間差異顯著。我們認為，由于手術方式的選取已綜合考慮到以上各因素，雖然統計學上性別、年齡、病史、復發史、腫瘤大小等因素對侵襲深度無影響，但數值上仍是年齡小于30 歲組，病史大于1年組，有主訴癥狀組及腫瘤侵犯髁突或喙突組較大，因此最終采取半側切除的病例，其標本所測得侵襲深度顯著大于區段截骨組。這也說明了以上因素或多或少影響著成釉細胞瘤的侵襲性。

另一點值得注意的是，原發組平均侵襲深度為1.9300mm，而復發組平均侵襲深度為1.1243mm，雖然由于樣本較少，差異不顯著，但也提示，保守性的治療容易復發，但多少能減緩腫瘤的發展。