對比分析兩種不同微創兩步截冠法拔除水平阻生齒的臨床效果

張圣敏 姚姝博 王寧寧 劉俊紅 辛世鵬

阻生智齒位于下頜體與下頜支的交界處，相對于其他牙齒位置靠后，且其與鄰牙以及神經關系密切，解剖相對較復雜，術中為了避免損傷鄰牙，神經以及減少創傷，對拔牙技術要求較高。尤其水平阻生智齒，由于與鄰牙的緊密關系，更增加了拔牙難度。在水平阻生齒的拔除中，拔牙常需要采用劈冠和牙挺增隙的方法。但是錘擊去骨增隙會給患者帶來不良的心理體驗和較大的手術創傷，如術后拔牙創感染、干槽癥、鄰牙損傷等[1]。 微創拔牙技術是近些年來發展起來的一項技術，通過微創反角渦輪機的使用，有效減少骨組織及周圍組織的損傷，降低術中、術后并發癥發生率，改善患者預后[2]。本文選取對改良微創兩步截冠法和傳統微創兩步截冠法拔除水平阻生齒進行比較，為臨床應用提供參考依據。

資料和方法

1.一般資料

選擇2017年6月～2018年6月于滄州口腔醫院行阻生牙拔除術患者80 例，此80 例患者均經過曲面斷層片證實為水平阻生智齒或傾斜角度接近水平阻生的智齒，按隨機數字表法將患者分為實驗組和對照組。其中實驗組40 例，男17 例，女23 例，年齡 18～32 歲（17.7±5.13）歲；對照組 40 例，男 19例，女 21 例，年齡 18～35 歲（18.05±6.02）歲，兩組性別、年齡比較無統計學差異。兩組患者ASA 分級Ⅰ級，均符合拔牙適應證，鄰牙牙周健康，牙齦無紅腫壓痛且無松動無齲壞，術前常規告知患者病情，預后并簽署知情同意書。排除標準：合并拔牙禁忌證者；第二三磨牙存在根尖炎癥者；存在溝通障礙者；妊娠哺乳期女性。

2.方法

所有患者均術前常規拍攝CBCT，了解阻生齒的形態、位置、毗鄰結構，與周圍組織的關系，記錄第二磨牙遠中牙槽嵴頂至釉牙骨質交界處的距離；評估拔牙的各項風險，向患者告知，簽署知情同意書。

（1）拔牙前準備：調整體位，術區常規消毒，2%利多卡因4ml 配比1：50000 腎上腺素行下牙槽神經、頰神經、舌神經阻滯麻醉，麻醉顯效后，常規消毒，第二磨牙遠中延長切口暴露術區，必要時進行第二磨牙近頰或遠頰切口；所有患者均由同一醫師操作。

（2）傳統微創兩步截冠法（對照組）：先用45°仰角渦輪機于阻生牙冠方3～4mm 設計第一切口并進行頰舌向磨切，裂鉆盡量保持與牙體長軸垂直，牙冠不必完全磨透，磨切過程反復確認，避免損傷舌側牙齦，剩余少量連接用牙挺分開；磨切完畢，將牙挺插入第一切口，旋轉牙挺，將第一切口近中牙體組織與遠中牙體組織分離，挺出第一切口近中牙體組織；用牙挺將剩余牙體組織挺松并向前移動，在距離第一切口遠中約2mm 處用渦輪手機再次分開牙體組織，切開注意事項同第一切口，牙挺旋轉挺松，將第二切口近中牙體組織挺出，最后將遠中牙體組織向前挺松并取出。

（3）改良微創兩步截冠法（實驗組）：先用45°仰角渦輪機于阻生牙冠方3～4mm 設計第一切口并進行頰舌向磨切，裂鉆盡量保持與牙體長軸垂直，牙冠不必完全磨透，剩余少量連接用牙挺分開，磨切過程反復確認，避免損傷舌側牙齦；磨切完畢，將牙挺插入第一切口，旋轉牙挺，將第一切口近中牙體組織與遠中牙體組織分離；在距離第一切口遠中約2mm處用渦輪手機再次分開牙體組織，切開注意事項同第一切口，牙挺旋轉分離第二切口；先用牙挺挺除兩切口之間牙體組織，然后將第一切口近中牙體組織后推離開第二磨牙，避免對第二磨牙遠中施加力量，牙挺挺除近中牙體組織，最后將遠中牙體組織向前挺松并取出。

3.手術評價指標

（1）手術時間：手術計時從麻醉起效開始至操作結束為止，計時單位為分鐘（min）。

（2）疼痛評分：采用數字疼痛評估法（VAS）進行評分，要求患者在0～10 之間選擇一個數字代表疼痛程度，0 代表無疼痛，10 代表劇痛，痛不欲生，0～3為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6 為中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10 為重度疼痛，不能入睡或疼醒。數值越高，疼痛感越強，疼痛評分于術后72h 統一對患者進行評估[3]。

（3）術后腫脹程度：術前測量從一側耳垂下經頦部到對側耳垂下距離H1，計量單位為毫米（mm），于術后72h 對患者進行評估，再次測量記錄為H2，腫脹度＝H2-H1[4]。

（4）第二磨牙遠中牙槽骨深度評價：術后隨訪6個月，行CBCT 檢查，記錄第二磨牙遠中牙槽嵴頂至釉牙骨質交界處的垂直距離，應用SIDEXIS 軟件測量三次，取平均值，記錄為H2，并與術前記錄H1 對比，H1 與H2 之差值記為骨獲得量（H）。

4.統計學方法

采用SPSS17.0 對數據進行統計分析測得數據均采用平均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 有統計學意義。

結 果

1.手術時間：實驗組手術時間＜10min 的為4例，10min～20min 的為 22 例，20min～30min 的為13 例，＞30min 的為 1 例。對照組則分別為 2 例，25例，11 例，2 例。實驗組平均時間（17.7±5.13）min，對照組平均時間（18.05±6.02）min。兩種手術方法的時間差異無統計學意義（t＝-0.280，P＝0.780＞0.05），結果見表1。

表1 兩組手術時間評估（±s）

表1 兩組手術時間評估（±s）

組別實驗組對照組T 值P 值例數40 40拔牙時間（min）17.7±5.13 18.05±6.02-0.280 P＞0.05

2.兩組患者術后疼痛評分、術后腫脹程度評分：術后72h，實驗組的疼痛評分、術后腫脹程度評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3.第二磨牙遠中牙槽骨深度評分：術后6 個月進行復查，釉牙骨質界至遠中牙槽嵴頂的距離有輕微差距，實驗組優于對照組，但差異沒有統計學意義（t＝-1.414，P＞0.05），見表3。

表2 兩組VAS 及腫脹程度比較（±s）

表2 兩組VAS 及腫脹程度比較（±s）

組別實驗組對照組T 值P 值例數40 40 VAS 評分3.7±1.324 5.9±1.499-6.957 P＜0.05腫脹程度評分（mm）13.8±1.829 16.85±1.777-7.566 P＜0.05

表3 第二磨牙遠中釉牙骨質界至遠中牙槽嵴頂的距離比較（±s）

表3 第二磨牙遠中釉牙骨質界至遠中牙槽嵴頂的距離比較（±s）

組別實驗組對照組T 值P 值例數40 40第二磨牙遠中釉牙骨質界至牙槽嵴頂距離（mm）3.96±0.23 4.0325±0.23-1.414 P＞0.05

討 論

下頜第三磨牙常以阻生的形式出現，容易出現智齒冠周炎，鄰牙齲壞等并發癥，是最常見的阻生牙，臨床往往需要拔除，是口腔頜面外科門診最常見的疾病類型[6]。有些智齒的水平阻生會造成第二磨牙遠中牙槽骨的吸收，且術后牙槽嵴高度也不能恢復到應有水平[7]。而且，水平阻生的智齒拔除后，會導致鄰近的第二磨牙牙根暴露、敏感、松動[8]。

渦輪機對于阻生智齒的拔除已經有較長時間的歷史，在微創拔牙高速發展的今天，渦輪機拔除阻生智齒已經基本普及[9]。由于高速渦輪手機震動小、切割能力強，可以實現精確快速的去骨分牙，避免了傳統拔牙法劈冠去骨的多種并發癥。但在阻生齒的分牙環節，如何做到更好的分牙效果，提高拔牙效率減少并發癥的發生，是臨床需要討論的問題。有研究者在科學分析水平阻生牙阻力的基礎上，對常規的渦輪機分牙提出了新的見解，嘗試用微創兩步截冠法進行水平阻生智齒拔除。課題組在臨床上對微創兩步截冠法的應用探索中發現，如存在阻生智齒與第二磨牙鄰接緊密的情況，那么分冠后，第一切口近中部分牙冠去除困難，有可能損害第二磨牙遠中組織。同時由于第一切口近中部分牙冠去除后需將遠中牙體組織向前推進，在推進過程中牙體組織已經有所活動，在之后進行第二切口切割時，牙體活動度增大切割支點不穩更容易導致周圍牙槽骨及牙齦組織損傷。由此課題組微創兩步截冠法進行了改進[11]。提出二次截冠法先取出中間部分，再依次取出其近中段與遠中段的拔牙方法。在改良兩步截冠法拔牙中，由于先取中間牙體組織，對鄰牙不會產生作用力，從而最大限度的避免了對鄰牙的損傷。并且用此方法進行牙體切割時牙體組織穩固，從而也避免了周圍牙槽骨和牙齦的損傷，這也是實驗組VAS 疼痛評分和術后腫脹評分均優于對照組的原因。

本研究結果顯示改良微創兩步截冠法相對傳統微創兩步截冠法拔除阻生齒的術后反應更輕微。但在第二磨牙遠中牙槽骨深度評分中顯示改良微創兩步截冠法效果稍好，但無統計學差異。這可能是復查時間短的原因，因此，延長術后復查時間，觀察釉牙骨質界至遠中牙槽嵴頂的距離有待進一步研究探討。