材料和實施條件對窩溝封閉劑保留率的影響

王志剛 吉雅麗 楊汴生 何 健

兒童在六歲左右長出第一顆恒磨牙（六齡齒），由于萌出比較早，六齡齒極易發(fā)生齲病，甚至造成過早脫落，影響兒童的口腔健康。流行病學調查顯示，我國12 歲兒童窩溝齲與平滑面齲的構成比分別為90.32%與9.68%[1]，說明窩溝齲的預防十分重要。窩溝封閉是預防恒磨牙窩溝齲的最有效方法，其防齲效果與封閉劑是否完整地保留于牙齒的窩溝內有關，封閉劑的保留率主要取決于材料性能、臨床操作及適應證的選擇等[2]。窩溝封閉可以在醫(yī)院實施，也可以入校進行，兩種方法實施條件和臨床效果皆有差別，目前尚缺乏實施條件對窩溝封閉劑保留率的影響的相關研究。本研究采用兩種窩溝封閉劑在不同場所和實施條件下對兒童第一恒磨牙進行窩溝封閉，比較材料種類和實施條件對窩溝封閉劑保留率的影響，為臨床選擇窩溝封閉劑及適宜的實施條件提供依據。研究假設是封閉劑材料種類和實施條件對窩溝封閉劑保留率沒有影響。研究類型為隨機對照臨床試驗。

資料和方法

1.材料：35%磷酸凝膠酸蝕劑（GLUMA，德國），UltraSeal XT hydro 窩溝封閉劑（Ultradent，美國）（以下簡稱 UltraSeal），Clinpro 窩溝封閉劑（3M ESPE，美國），移動式牙科治療機（DU 系列，江蘇岱洛醫(yī)療科技有限公司），冷光型反光燈。

2.研究對象：從兩所小學中隨機選擇7～8 歲兒童各100 名進行第一恒磨牙的窩溝封閉。病例納入標準為：雙側上下頜第一恒磨牙均完全萌出，窩溝較深、無齲壞，無釉質發(fā)育不全、氟牙癥及四環(huán)素牙等非齲性牙體疾病；臨床上能配合并能接受18 個月的追蹤隨訪；窩溝封閉前兒童家長簽署知情同意書。本研究已獲得鄭州大學倫理委員會的批準。

3.研究方法

（1）采用不同的窩溝封閉劑實施封閉：實驗分為兩組，A 組采用 UltraSeal 封閉劑，B 組采用 Clinpro封閉劑。采用自身雙側對照的設計方法，兒童按治療的先后順序編號。單號兒童：左側涂布Clinpro 封閉劑，右側涂布UltraSeal 封閉劑；雙號兒童：左側涂布UltraSeal 封閉劑，右側涂布Clinpro 封閉劑，觀察比較兩種封閉劑的保留率。

（2）在不同場所和條件下實施窩溝封閉：對上述單號、雙號組兒童再進行組內隨機順序編號，每個組內的單號兒童入校進行窩溝封閉，自備移動式牙科治療機、冷光型反光燈等一系列配套設備，盡可能模擬醫(yī)院診室環(huán)境；每個組內的雙號兒童常規(guī)在醫(yī)院診室完成窩溝封閉，以保證接受不同窩溝封閉處理的兒童在學校和醫(yī)院內有均衡分布，每組各100 名。觀察兩種實施條件下的窩溝封閉臨床效果。

（3）窩溝封閉操作由2 名高年資口腔醫(yī)師完成，并由2 名護士協(xié)作配合。窩溝封閉效果的復查由1名未參與窩溝封閉的醫(yī)生到學校完成，復查醫(yī)師不知曉研究對象具體的實施場所及不同窩溝封閉劑的實施牙位。窩溝封閉操作醫(yī)師、配合護士和復查醫(yī)師均在實驗前進行標準培訓。

（4）操作步驟：按照窩溝封閉操作規(guī)范，采用小毛刷、探針和三用槍清潔六齡齒牙面，用吸唾器和棉卷隔濕，酸蝕劑酸蝕牙面20S，沖洗吹干，涂布封閉劑，光照20S 固化，檢查封閉劑是否覆蓋全部牙面深窩溝（包括牙合面、上頜腭面和下頜頰面窩溝）。

（5）復查標準及評價指標：分別于窩溝封閉后3、6、12、18 個月進行復查，記錄封閉劑完全保留、部分保留、完全脫落的牙數(shù)和新發(fā)齲齒數(shù)。臨床評價指標：①封閉劑完全保留率、部分保留率、完全脫落率。完全保留即牙面所有窩溝點隙封閉劑固位好，沒有變色及脫落；部分保留即牙面部分窩溝的封閉劑保留，其余部分脫落；完全脫落即窩溝內封閉劑全部脫落。封閉劑完全保留率＝封閉劑完全保留的牙數(shù)/受檢牙數(shù)×100%。②齲齒發(fā)病率：新發(fā)生齲的牙數(shù)/受檢牙數(shù)×100%[2]。齲齒檢查標準依據WHO齲齒診斷標準[3]。

（6）統(tǒng)計學分析：采用SPSS17.0 軟件包進行統(tǒng)計分析。封閉劑保留率及齲齒發(fā)病率比較采用卡方檢驗，檢驗水準α＝0.05。

結 果

1.學校內兩種窩溝封閉劑的保留率比較：在18個月的復查期內，兩種封閉劑組均無新發(fā)齲齒及封閉劑完全脫落情況發(fā)生。A 組（UltraSeal 封閉劑）和B 組（Clinpro 封閉劑）的完全保留率在 3、6、12 及 18個月時均有統(tǒng)計學差異，A 組優(yōu)于B 組（表1）。

表1 學校內兩種窩溝封閉劑的保留率比較

2.醫(yī)院內兩種窩溝封閉劑的保留率比較：在18個月的復查期內，兩種封閉劑組均無新發(fā)齲齒及封閉劑完全脫落情況發(fā)生。A 組（UltraSeal 封閉劑）和B 組（Clinpro 封閉劑）的完全保留率在 3、6、12 及 18個月時均無統(tǒng)計學差異（表2）。

表2 醫(yī)院內兩種窩溝封閉劑的封閉效果比較

3.兩種封閉劑在不同地點和實施條件下的保留率比較：在18 個月的復查期內，兩種封閉劑在不同地點和實施條件下均無新發(fā)齲齒及封閉劑完全脫落情況發(fā)生。兩種封閉劑的完全保留率在3、6、12 及18 個月時均無統(tǒng)計學差異（表3、4）。

表3 UltraSeal 封閉劑在不同地點和實施條件下的保留率比較

表4 Clinpro 封閉劑在不同實施地點和條件下的封閉效果比較

討 論

我國是兒童齲病高發(fā)國家。2005年第三次[4]、2015[5]年第四次全國口腔健康流行病學調查報告結果顯示，12 歲兒童恒牙患齲率分別達28.9%和38.5%—雖然兒童齲病的預防工作一直在進行，但十年間兒童患齲率卻上升了十個百分點。窩溝封閉作為預防窩溝齲的有效措施已經得到廣泛的認可，但2005年第三次口腔健康流調結果顯示，全國僅有1.45%的12 歲學生接受過窩溝封閉（2015年流調無窩溝封閉率數(shù)據）[4]。因此，對社會和家長宣傳普及兒童牙齒窩溝封閉的理念，并在口腔預防保健和臨床工作中大力推廣窩溝封閉，提高兒童牙齒的窩溝封閉率以預防齲齒就顯得非常重要而緊迫。窩溝封閉的具體實施有兩種方式：一是在醫(yī)院診室對就診兒童個別實施封閉，二是入校對學生進行大規(guī)模的窩溝封閉。入校進行窩溝封閉可以短時間內大幅度提高兒童牙齒的窩溝封閉率，但學校缺乏操作相關的器械、設備，隔濕、防止唾液污染難度大，會影響窩溝封閉的臨床效果。因而選用性能良好的窩溝封閉劑非常重要。

本實驗結果顯示，在醫(yī)院內實施封閉時，兩種封閉劑的完全保留率無統(tǒng)計學差異，兩者均有良好的窩溝封閉效果。在學校內，兩種封閉劑的完全保留率具有統(tǒng)計學差異，Ultraseal 封閉劑優(yōu)于Clinpro 封閉劑。這與其他學者的實驗結果一致[6]，離體牙實驗也得出了類似結論[7]：Ultraseal 封閉劑與 Clinpro 封閉劑相比黏度更低，窩溝封閉時可以形成足夠長度的樹脂突。

與其他類似研究比較，本實驗的保留率偏低[8，9]，原因可能是本實驗采用的保留率是完全保留率，部分保留樣本未納入統(tǒng)計。窩溝封閉防齲效果與封閉劑是否完整地保留于牙齒牙合面窩溝有關[10]，封閉劑部分脫落即有可能導致封閉劑邊緣與牙體組織間出現(xiàn)裂隙，細菌進入裂隙，繁殖代謝產酸，形成齲損。造成封閉劑脫落的原因可能是牙面酸蝕后受到污染或干燥不充分，唾液阻止封閉劑滲入酸蝕面的微孔，樹脂微突難以形成，喪失與牙面的嵌合，影響封閉劑的粘結效果。Ultraseal 是一種耐濕、光固化、丙烯酸酯基親水型窩溝封閉劑，含有53%不透射線的甲基丙酸酯，具有技術敏感性較低、機械強度良好、便于影像學檢查邊緣密合情況等優(yōu)點[11]，這種材料可以“追逐”水分進入凹坑和裂縫，從而消除疏水性封閉劑因水分導致的操作失敗[12]。材料本身具有較好的親水性，牙面輕微的濕潤反而粘接效果更好。而Clinpro 封閉劑對隔濕要求更加嚴格，在學校實施封閉時由于設備條件較診室簡陋，牙面容易受到唾液的污染，從而降低了其保留率。

本研究顯示，兩種窩溝封閉劑在兩種不同場所和實施條件下的保留率均無統(tǒng)計學差異，這與其他學者的研究結果不同[13]。在前期類似研究中，研究者大多采用簡易牙椅進行操作，椅位調節(jié)不便，容易造成醫(yī)生疲勞，影響窩溝封閉的效果；人工光源不易調節(jié)，操作視野難以得到充足的光照；吸唾器的功率也弱于醫(yī)院，增加了唾液污染的可能性。本研究采用了移動式牙科治療機，牙椅具有可調節(jié)性，有較好的吸唾裝置，克服了以往的不足；另外還額外配備了冷光型反光燈，保障了充足的光源，所以得到了較好的封閉效果。

窩溝封閉可以有效預防兒童窩溝齲。大規(guī)模實施的兒童窩溝封閉在學校實施更有優(yōu)勢，學生的組織安排更加方便，且容易得到學生及家長的理解參與，具有重要的意義。為了保證窩溝封閉質量，需要配備合適的便攜設備，并盡量選用親水性的窩溝封閉劑。