磁共振對剖宮產子宮瘢痕妊娠的診斷價值

周建良　王丹雯

[摘要] 目的 探討磁共振診斷剖宮產瘢痕子宮的臨床價值。方法 以2014年1月—2018年12月為時限，方便擇取該院47例經手術病理證實的剖宮產子宮瘢痕妊娠患者為研究對象，全部患者均行磁共振檢查，觀察影像學表現，并基于手術病理評價磁共振診斷剖宮產瘢痕妊娠的準確度。結果 瘢痕妊娠磁共振主要影像學表現為子宮不同程度體積增大及內膜增厚，切口瘢痕常規序列低信號，呈不規則長T1、短T2信號影，增強后無明顯強化，局部子宮肌層連續性中斷，孕囊平掃T1WI等低信號，T2WI高或混雜信號，囊壁增強掃描可見環形、結節狀或不均勻強化，子宮下壁肌層變薄。基于金標準，MRI確診瘢痕妊娠 45例，診斷準確率95.75%，2例誤診，誤診率4.25%。結論 磁共振診斷剖宮產子宮瘢痕妊娠準確率高，能夠為本病臨床干預提供有價值的影像學依據，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 剖宮產;瘢痕子宮;瘢痕妊娠;磁共振檢查;診斷價值

[中圖分類號] R445? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）07（a）-0177-03

Diagnostic Value of Magnetic Resonance Imaging for Cesarean Section Uterine Scar Pregnancy

ZHOU Jian-liang， WANG Dan-wen

Department of Radiology， Wuzhong People's Hospital， Suzhou， Jiangsu Province， 215128 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of cesarean section scar uterus. Methods From January 2014 to December 2018， 47 patients with cesarean section uterine scar pregnancy confirmed by surgery and pathology were convenient selected as the study subjects. All patients underwent magnetic resonance imaging and observed imaging findings. The accuracy of magnetic resonance diagnosis of cesarean section scar pregnancy based on surgical pathology evaluation. Results The main imaging findings of scar pregnancy magnetic resonance showed that the uterus increased in size and intimal thickening. The conventional sequence of incision scar was low signal， showing irregular long T1 and short T2 signal， no obvious enhancement after enhancement; local myometrium continuous interruption， gestational sac scans low signal such as T1WI， T2WI high or mixed signal， enhanced wall scan， ring， nodular or uneven enhancement， thinning of the lower uterine muscle layer. Based on the gold standard， MRI diagnosed 45 cases of scar pregnancy， the diagnostic accuracy rate was 95.75%， 2 cases were misdiagnosed， and the misdiagnosis rate was 4.25%. Conclusion Magnetic resonance diagnosis of cesarean section uterine scar pregnancy has a high accuracy rate， which can provide valuable imaging evidence for clinical intervention of this disease， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Cesarean section; Scar uterus; Scar pregnancy; Magnetic resonance examination; Diagnostic value

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）指妊娠囊種植于剖宮產后子宮切口處，是一種特殊類型的異位妊娠，屬剖宮產遠期并發癥，近年隨著剖宮產率的增加，其發生率呈上升趨勢，流行病學統計顯示在有剖宮產史的婦女中發生率約為0.15%～1.15%，占全部異位妊娠的6%左右[1]。CSP子宮切口處宮腔與黏膜層不完整，肌肉層存在裂隙，隨著孕周的增加，絨毛組織進入疤痕生長，可導致胎盤植入、兇險性胎盤前置、子宮破裂大出血等情況，因此，剖宮產再次妊娠女性一定要定期檢查，以早期確診CSP，及時干預，防止嚴重并發癥[2]。影像學是臨床診斷CSP常用方法，既往以超聲應用廣泛，但其診斷受臨床操作影響較大，有時不易判定孕囊著床部位以及與周圍組織毗鄰關系，存在一定漏誤診率[3]。磁共振（MRI）軟組織分辨率高，可以很好的顯像盆腔臟器組織解剖結構，近年用于CSP臨床診治中普遍獲得理想效果，文章現以2014年1月—2018年12月該院收治的47例CSP患者為例進行分析探討，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便擇取該院47例CSP患者為研究對象。納入標準：既往子宮下段剖宮產史;人絨毛膜促性腺激素陽性，停經≤12周的早期妊娠;CSP經手術病理檢查獲得明確診斷，妊娠終止指征;術前接受MRI檢查，影像學資料齊全。排除標準：金屬異物置入等MRI禁忌證;未獲得明確病理診斷;終止妊娠前接受治療或行人工流產。入選病例年齡21～42歲，平均（31.4±6.8）歲;停經天數32～85 d，平均（57.4±11.5）d;既往1次剖宮產38例，2次剖宮產9例，均為子宮下段橫切口;前次剖宮產距離該次妊娠9個月～13年，平均（4.9±1.7）年;該次妊娠臨床表現陰道不規則流血25例，下腹脹痛11例，無明顯不適16例。該研究獲倫理委員會批準同意，患者均簽署知情同意書。

1.2? 方法

全部患者均先行MRI檢查，采用GE超導型磁共振成像系統，8通道體線圈。檢查時，患者仰臥位，先行常規平掃，掃描范圍第5腰椎下緣至會陰。掃描序列及參數：軸位FSE T1WI序列，重復時間460 ms，回波時間9.27 ms;軸位TSE T2WI序列，重復時間336 ms，回波時間89.52 ms;冠狀位T2WI序列，重復時間4060 ms，回波時間67.18 ms;矢狀位 TSR T2序列，重復時間6 610 ms，回波時間87 ms;彌散加權成像，重復時間4 000 ms，回波時間82.2 ms，b=1 000 s/m2;軸位層厚6 mm，層間隔1 mm，矢狀與冠狀為城后5 mm，層間隔1 mm，視野320×320，矩陣256×256。平掃完成后，肘靜脈快速注射0.1 mmol/kg扎噴酸葡胺注射液（注射速率2 mL/s），T1WI脂肪抑制橫軸位、冠狀位、矢狀位多期增強掃描。圖像上傳工作站后處理，由該院影像科兩名資深醫師共同閱片，觀察妊娠囊大小、形態及與子宮瘢痕的位置關系，觀察瘢痕處子宮肌層厚度及妊娠囊植入子宮肌層情況及，以二人相同結論為診斷結果，意見不同商議而定。予以患者手術治療，術中病理診斷，以此為金標準，評價磁共振診斷剖宮產瘢痕妊娠的準確度。

1.3? 統計方法

以SPSS 17.0統計學軟件分析數據，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

47例患者MRI影像下均可見類圓形孕囊位于子宮前下壁瘢痕位置，孕囊檢出率100%。孕囊最大徑1.7～3.5 cm，平均（2.3±0.6）cm;下緣距切口瘢痕0.5～2.3 cm，平均（1.4±0.7）cm。影像學表現：子宮不同程度體積增大及內膜增厚，切口瘢痕常規序列低信號，呈不規則長T1、短T2信號影，增強后無明顯強化，周圍肌層流空信號血管影增多、增粗，局部子宮肌層連續性中斷;孕囊T1WI平掃呈以等低信號為主，少數或見片狀高信號，胚胎結構信號強度高于孕囊液而低于胚胎壁，T2WI以高或混雜信號為主，胚胎信號強度低于孕囊液;囊壁顯像清晰，結構完整，T1WI等信號，T2WI高信號， 囊內T1WI等信號多見，少數高信號或低信號，增強掃描可見囊壁強化，其中30例結節狀或不均勻強化，17例環形強化;34例無明顯孕囊植入，向宮頸內生長，瘢痕與周圍子宮肌層現象清晰，粘連程度輕，壓脂T1WI矢狀位增強掃描，子宮壁最薄處子宮肌層厚度4.0～6.8 mm，平均（5.3±1.4）mm;13例孕囊植入子宮前壁較深，向肌層或向肌層與宮腔同時生長，引起瘢痕、鄰近組織間較嚴重粘連，增強掃描延遲強化，矢狀位可見子宮壁最薄處子宮肌層厚度1.7～3.9 mm，平均（3.1±0.8）mm。以手術病理為金標準，MRI確診CSP 45例，診斷準確率95.75%，與病理診斷結果（100.0%）比較無統計學差異（χ2=2.174，P<0.05），另1例診斷早孕，孕囊上方疤痕，1例信號混雜，可見T1WI低信號宮腔積液，增強后不規則強化，診斷宮內妊娠伴宮腔內積血，誤診率4.25%。部分患者CSP MRI影像學表現見圖1。

患者1：子宮下段切口瘢痕卵圓形孕囊，向膀胱方向生長，T2WI混雜信號（a）;增強后，孕囊壁環形強化，囊內、瘢痕與鄰近肌層未見明顯強化（b）。患者2：孕囊著床于瘢痕憩室處，向宮內生長（a）;增強可見瘢痕處結節狀強化，孕囊團塊狀強化（b）。患者3：T2WI 子宮內膜增厚，前下壁肌層變薄，卵圓形孕囊，長T2異常信號，瘢痕線狀低信號（a）;T1WI橫軸位，長T1異常信號，周圍少許出血信號（b）。患者4：切口瘢痕小裂隙，無囊狀憩室，孕囊著床于該處，囊內T2WI高混雜信號，未見孕囊伸入裂隙（a）;增強后可見孕囊明顯強化，瘢痕與鄰近組織無明顯強化（b）。

3? 討論

瘢痕妊娠是女性剖宮產后二次分娩時常見癥狀，病因病機未明，研究認為可能與剖宮產損傷子宮下部內膜與子宮肌層、手術采用單層縫合、術后切口愈合不良等因素有關。剖宮產后，子宮切口瘢痕處愈合不完全，胚胎種植于此后，滋養細胞可直接經由瘢痕裂隙侵入子宮肌層并不斷生長，甚至穿透子宮，隨著孕周的增加，可能造成子宮破裂和難以控制的大出血，因此，早期確診瘢痕妊娠對改善患者預后具有重要意義[4]。目前，臨床普遍認為孕囊距子宮瘢痕超過2 cm以上是相對安全的距離，對于距離不足者，應綜合考慮孕囊生長方式等因素個體化制定干預方案，對于種植于瘢痕深處、向宮外方向生長的的孕囊，應早期及時終止妊娠，對于向宮內發育的孕囊，有繼續妊娠可能，但必須加強監測與觀察，以防止前置胎盤、胎盤植入等并發癥導致胎盤剝離困難，引起子宮破裂及大出血[5]。

磁共振軟組織分別率高，能夠清晰顯像宮腔內結構，在診斷瘢痕妊娠特別是在判定孕囊有無植入肌層方面獨具技術優勢，目前已經成為臨床診斷本病的常規方法之一[6]。該研究中，全部患者MRI影像下均定位孕囊，檢出率100%，與文獻報道檢出率（100.0%）一致[7]。孕囊多邊緣光整類圓形，T1WI等低信號，囊壁增強掃描可見強化，為單純孕囊型。另有不規則團塊型孕囊，邊界欠清，高低信號混雜，多見于清宮術后流產不全。T1WI與 T2WI矢狀位增強序列是診斷CSP的理想序列，不僅可以較好的孕囊邊界，也可用于觀察其與瘢痕關系及瘢痕處孕囊肌層等。無明顯孕囊植入者，瘢痕與周圍子宮肌層現象清晰，粘連程度輕，肌層厚度在4 mm以上，深度孕囊植入者，則可引起較明顯的組織粘連，子宮壁厚度一般低于4 mm，增強掃描延遲強化，是診斷鑒別孕囊有無植入的影像學依據。基于金標準，該研究中MRI診斷CSP準確率95.75%，與文獻報道（97.0%）的結論相近[8]，肯定了MRI診斷CSP的臨床價值，但受合并原發子宮病變、不完全流產，宮內殘留與凝血形成、閱片醫師臨床經驗等因素影響，MRI診斷鑒別本病仍存在一定漏誤診率，建議對于征象不明顯的患者，聯合其他影像學手段綜合觀察與診斷，以提高診斷準確率，更好地指導臨床治療。

綜上所述，磁共振診斷剖宮產子宮瘢痕妊娠準確率高，能夠為該病臨床干預提供有價值的影像學依據，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1]? Victor Gabriele，Arnaud Wattiez，Cherif Akladios， et al.Cesar- ean Scar Ectopic Pregnancy： Laparoscopic Resection and Total Scar Dehiscence Repair[J].Journal of minimally inva- sive gynecology，2018，25（2）：297-298.

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