循證社會(huì)工作：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的新力量

童峰 楊文登

【摘要】“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的難題在于“合”，循證社會(huì)工作作為一股新力量加入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，不但能打破醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)之間的壁壘，而且能為有效整合有限資源提供思路，促進(jìn)從“以治病為中心”向“以健康為中心”的融合，從而不斷提升我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的服務(wù)水平，構(gòu)建健康老齡化的良性格局。

【關(guān)鍵字】“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合” 循證社會(huì)工作 醫(yī)療 養(yǎng)老服務(wù)

【中圖分類號(hào)】C916 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

循證社會(huì)工作雖然在國(guó)際上已經(jīng)嶄露頭角，但對(duì)中國(guó)而言卻是個(gè)新事物，將其作為一股新力量加入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，將在“合”上面大有作為。具體來(lái)說，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是將養(yǎng)老與醫(yī)療進(jìn)行有機(jī)整合的一種養(yǎng)老服務(wù)體系。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”重點(diǎn)體現(xiàn)在“醫(yī)、養(yǎng)、合”上，“醫(yī)”指的是治療，即為老人提供系列治療措施，主體是醫(yī)院；“養(yǎng)”以醫(yī)療服務(wù)之外的老人為主，主要在社區(qū)或康養(yǎng)中心為老人進(jìn)行健康保養(yǎng)服務(wù)，通過療養(yǎng)身心的各項(xiàng)系列活動(dòng)，使老人保持健康狀態(tài)或?qū)喗】档睦先酥斡谖床≈埃弧昂稀笔菍?duì)養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療進(jìn)行之間的話語(yǔ)體系、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)目標(biāo)等方面所做的整合，這是循證社會(huì)工作加入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的重要目標(biāo)所在。

循證社會(huì)工作能有效突破醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)壁壘

目前，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的痛點(diǎn)在于醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)之間的壁壘。循證社會(huì)工作這個(gè)新生兒與享譽(yù)國(guó)際的循證醫(yī)學(xué)有著共同的學(xué)術(shù)詞語(yǔ)“Evidence-Based Practice”，即循證實(shí)踐。循證實(shí)踐作為他們共同的哲學(xué)邏輯，能夠有效突破醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的壁壘。循證實(shí)踐思想最早是由國(guó)際著名臨床流行病學(xué)家David Sackett教授在1996年提出的，指的是“醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)、清晰、明智地運(yùn)用當(dāng)前最佳的證據(jù)來(lái)為患者個(gè)體進(jìn)行醫(yī)療決策”，并以此在牛津大學(xué)建立了循證健康智庫(kù)。發(fā)展至今，循證實(shí)踐思想已在醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)和社會(huì)工作等多學(xué)科形成影響，更在發(fā)達(dá)國(guó)家形成了基于循證實(shí)踐邏輯的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式。所謂循證社會(huì)工作，就是基于循證實(shí)踐邏輯或者科學(xué)證據(jù)的社會(huì)工作實(shí)踐。

發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)于循證社會(huì)工作如何在各個(gè)層面介入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”已經(jīng)有了大量的研究成果，如國(guó)際前沿健康研究領(lǐng)域已經(jīng)形成了多個(gè)以科學(xué)研究證據(jù)為中心的跨學(xué)科健康智庫(kù)平臺(tái)。國(guó)內(nèi)也漸漸形成了以中國(guó)兒童與老年健康證據(jù)轉(zhuǎn)化平臺(tái)（CCET）和四川外國(guó)語(yǔ)大學(xué)循證實(shí)踐研究平臺(tái)為主的多個(gè)循證數(shù)據(jù)庫(kù)。時(shí)至今日，循證社會(huì)工作的建立與發(fā)展，不但豐富了中國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的科學(xué)證據(jù)，也從方法學(xué)角度提出了生產(chǎn)、評(píng)價(jià)和使用證據(jù)的思路。從原始科學(xué)證據(jù)生產(chǎn)到系統(tǒng)評(píng)價(jià)再到證據(jù)的推廣、轉(zhuǎn)化、執(zhí)行與反饋，中國(guó)循證社會(huì)工作實(shí)現(xiàn)了以實(shí)踐為核心的研究和決策體系，被譽(yù)為將干預(yù)類研究科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)化的重要工具。例如，有針對(duì)無(wú)親人陪伴的失能老年人的研究、針對(duì)無(wú)親人陪伴的失智者的研究、針對(duì)無(wú)親人陪伴的老人面臨長(zhǎng)期家庭護(hù)理時(shí)社會(huì)工作介入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。這些智庫(kù)資源不但為循證社會(huì)工作介入各式各樣的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”問題提供了智力支持，而且其背后統(tǒng)一的哲學(xué)邏輯和大量的實(shí)踐案例也為不同主體之間交流合作提供了現(xiàn)實(shí)路徑。

循證社會(huì)工作的實(shí)施服務(wù)主體并不局限于傳統(tǒng)的醫(yī)院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，近幾年新興的社區(qū)社會(huì)工作機(jī)構(gòu)也是其實(shí)施的服務(wù)主體。在養(yǎng)老與醫(yī)療行業(yè)，特別是慢病防控領(lǐng)域，社會(huì)工作的介入在多數(shù)國(guó)家已表現(xiàn)出顯著改善效果，值得中國(guó)借鑒。循證社會(huì)工作能夠有效整合醫(yī)院、養(yǎng)老資源和社區(qū)三大主體之間的關(guān)系。無(wú)論誰(shuí)是服務(wù)主體，都必須以健康智庫(kù)提供的相關(guān)指南為依據(jù)，同時(shí)在充分考慮服務(wù)對(duì)象個(gè)體偏好的基礎(chǔ)之上，結(jié)合養(yǎng)老資源的特征，提供養(yǎng)老服務(wù)供給。比如，可以通過老人互助組織或跨世代社會(huì)支持小組來(lái)緩解老人社會(huì)孤立問題。這些小組不是依靠冷冰冰的電腦和手機(jī)就能完成的，而需要富有愛心的社工、充滿責(zé)任心的護(hù)工或者勇于擔(dān)當(dāng)?shù)恼ぷ魅藛T來(lái)執(zhí)行，這就需要恰當(dāng)服務(wù)主體的介入。執(zhí)行的過程除了需要參考對(duì)應(yīng)小組工作的指南外，還需要充分考慮老人以及所處環(huán)境的情況，比如老人與子女的關(guān)系、老人的經(jīng)濟(jì)能力、場(chǎng)地限制、文化禁區(qū)等，并綜合各個(gè)服務(wù)主體的現(xiàn)實(shí)情況。

循證社會(huì)工作能通過整合有限資源有效地彌合養(yǎng)老需求

循證社會(huì)工作不但可以針對(duì)養(yǎng)老的共性問題提供標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)以減少養(yǎng)老資源的消耗，而且還能針對(duì)養(yǎng)老的個(gè)性需求引導(dǎo)養(yǎng)老資源合理分配。循證社會(huì)工作提倡通過數(shù)據(jù)化和信息化手段介入居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)三種養(yǎng)老模式。比如建立面向居家老人、社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的傳感系統(tǒng)與信息平臺(tái)，借助大數(shù)據(jù)與健康智庫(kù)，提供實(shí)時(shí)、快捷、高效、低成本的物聯(lián)化、互聯(lián)化、智能化的養(yǎng)老服務(wù)。例如老人摔倒識(shí)別系統(tǒng)可以通過遠(yuǎn)程監(jiān)控進(jìn)行圖像自動(dòng)識(shí)別，認(rèn)定老人無(wú)法站起需要幫助的時(shí)候，社工可以及時(shí)聯(lián)系親屬和醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)救助，減少損失。除此之外，循證理念本身會(huì)督促社工收集大量的數(shù)據(jù)，通過對(duì)這些數(shù)據(jù)的分析可以提煉出個(gè)性化的需求，從而引導(dǎo)養(yǎng)老資源更加有效地分配。例如對(duì)于慢病患者采用大數(shù)據(jù)方式收集其作息習(xí)慣、推薦用藥和營(yíng)養(yǎng)菜單、進(jìn)行飲食含糖量識(shí)別與記錄等，進(jìn)而改變其飲食習(xí)慣，避免病發(fā)。

循證社會(huì)工作可以使醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的資源配置更加有據(jù)可依。循證社會(huì)工作的基本科學(xué)邏輯是依靠證據(jù)的強(qiáng)度進(jìn)行推薦。證據(jù)的強(qiáng)度由金字塔原則確定，從高質(zhì)量到低質(zhì)量，這些證據(jù)具有系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、定群研究、可控試驗(yàn)研究、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究、描述研究、單案例研究及專家學(xué)者或研究對(duì)象意見等不同級(jí)別的推薦程度，越是高質(zhì)量的證據(jù)越是有可再現(xiàn)性。這樣一來(lái)，就為醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)資源的分配提出了一個(gè)非常嶄新的邏輯，即資源不是由專家組成的圓桌會(huì)議討論形成，而是由科學(xué)證據(jù)組成的數(shù)據(jù)平臺(tái)推薦形成。這不但對(duì)證據(jù)的生產(chǎn)與定級(jí)來(lái)說是一份重要的參考材料，也會(huì)督促養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐及時(shí)修正問題，改進(jìn)實(shí)踐的方式方法，制定更符合實(shí)際情況的養(yǎng)老服務(wù)，最終形成以證據(jù)為中心的資源分配模式，而非僅憑某些領(lǐng)域?qū)＜业慕?jīng)驗(yàn)之談。

循證社會(huì)工作能促成從“以治病為中心”向“以健康為中心”的目標(biāo)融合

愈趨嚴(yán)峻的老齡化形式下，以縮短老年人生命帶病期和帶病負(fù)擔(dān)，促進(jìn)老年人健康水平和生命質(zhì)量提高，延長(zhǎng)老年人健康存活期為目的的“健康老齡化”，成為大勢(shì)所趨。健康老齡化需要促進(jìn)醫(yī)院和養(yǎng)老服務(wù)相融合。醫(yī)院“以治病為中心”，而養(yǎng)老服務(wù)“以健康為中心”。融合兩者目標(biāo)需要從兩個(gè)方面入手：一是問題構(gòu)建邏輯的重新定義，將治未病邏輯扎根在問題層面，而非病癥層面，可以參考循證社會(huì)工作中經(jīng)典的PICOSS原則，即從介入的直接對(duì)象、對(duì)照對(duì)象、措施、成效指標(biāo)、設(shè)計(jì)與環(huán)境六個(gè)方面，進(jìn)行梳理與分類。比如，某街道存在大量的空巢老人，那么我們不能等問題發(fā)酵爆發(fā)后再去解決，而是應(yīng)該針對(duì)這一社會(huì)孤立現(xiàn)象提供對(duì)應(yīng)的服務(wù)，這才是健康老齡化的宗旨。可通過老人互助小組、跨世代社會(huì)支持小組或遠(yuǎn)程服務(wù)小組等方式，緩解因?yàn)樯鐣?huì)孤立而導(dǎo)致的空巢老人問題。二是要有證據(jù)觀，即對(duì)現(xiàn)有的養(yǎng)老資源和服務(wù)形成科學(xué)評(píng)價(jià)，以便對(duì)其進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，甚至形成健康指南手冊(cè)，引導(dǎo)資源更加合理配置。在操作方法上，可以參考循證社會(huì)工作中GRADE證據(jù)分級(jí)理念。例如，可通過微信群老人互助組織和網(wǎng)絡(luò)電視跨世代社會(huì)支持小組兩種服務(wù)解決空巢老人問題，但是哪一種更適合目標(biāo)區(qū)域的老年人呢？這就需要證據(jù)指南，從成本、投入和收益等方面進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，根據(jù)科學(xué)評(píng)價(jià)的證據(jù)選擇合適的服務(wù)。這種跨平臺(tái)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”證據(jù)的出發(fā)點(diǎn)，是要從“以治病為中心”轉(zhuǎn)移到“以健康為中心”，這不但使醫(yī)院的治療職能前移，也使養(yǎng)老服務(wù)更能配合醫(yī)學(xué)的要求。

（作者分別為四川外國(guó)語(yǔ)大學(xué)社會(huì)學(xué)系副教授；廣州大學(xué)教育學(xué)院副教授）

【注：本文獲2018年度教育部人文社會(huì)科學(xué)研究“基于循證實(shí)踐的社會(huì)工作介入老人長(zhǎng)期照護(hù)證據(jù)整理、轉(zhuǎn)化與啟示研究”（項(xiàng)目編號(hào)：18YJC840035）項(xiàng)目資助】

【參考文獻(xiàn)】

①楊克虎：《循證社會(huì)科學(xué)的產(chǎn)生、發(fā)展與未來(lái)》，《圖書與情報(bào)》，2018年第3期。

②楊文登：《循證實(shí)踐：一種新的實(shí)踐形態(tài)》，《自然辯證法研究》，2010年第4期。