不同粒徑PVA顆粒在介入栓塞治療高齡高危良性前列腺增生中的應用

歐陽群忠　王芳軍　楊水賢　鐘小東

[摘要] 目的 探討介入栓塞治療高齡高危良性前列腺增生（BPH）采用不同粒徑PVA顆粒的臨床療效和影響。方法 回顧性分析2016年6月—2018年8月間該院收治的因BPH經內科保守治療無效，無法或難以接受外科手術并愿意行前列腺動脈栓塞（PAE）治療的高齡高危患者24例。PAE中使用直徑為150～350 μm、350～560 μm PVA顆粒者各12例，分別歸入A組和B組，觀察兩組患者術前和術后1月和6月國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）、前列腺體積（PV）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）的變化和術后并發癥等情況。 結果 PAE后兩組患者IPSS、QOL、PV、Qmax和PVR與術前比較差異有統計學意義（P<0.05），A、B兩組患者對比分析，術后IPSS、QOL評分和PV差異有統計學意義（P<0.05），而Qmax和PVR差異無統計學意義（P>0.05）。B組患者術后并發癥發生率25.0%優于A組41.6%，但差異無統計學意義（χ2=0.75，P=0.386），且B組持續時間（62.1±12.6）h，明顯短于A組（82.6±14.3）h，兩組比較差異有統計學意義（t=10.126，P<0.05）。 結論 PAE治療高齡高危BPH是一種安全、有效和可行的方法;不同粒徑PVA顆粒的選擇在IPSS、QOL評分和PV方面對臨床療效有影響，而在Qmax和PVR方面無影響。

[關鍵詞] 高齡高危，前列腺增生;PVA;栓塞

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）07（c）-0089-03

Application of Different Particle Size PVA Particles in Interventional Embolization for Advanced High-risk Benign Prostatic Hyperplasia

OUYANG Qun-zhong1， WANG Fang-jun2， YANG Shui-xian1， ZHONG Xiao-dong1

1.Imaging Center， Gaozhou People's Hospital， Gaozhou， Guangdong Province， 525200 China; 2.Department of Radiology， the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou， Guangdong Province， 510405 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and influence of interventional embolization for the treatment of high-risk benign prostatic hyperplasia （BPH） with different particle size PVA particles. Methods A retrospective analysis of 24 high-risk patients admitted to the hospital from June 2016 to August 2018 due to conservative treatment of BPH was not effective or difficult to undergo surgery and was willing to undergo prostate artery embolization （PAE）. In PAE， 12 patients with diameters of 150-350 μm and 350-560 μm PVA were included in group A and group B. The international prostate symptom scores （IPSS） were observed before and 1 month and 6 months after surgery. Quality of life score （QOL）， prostate volume （PV）， maximum urinary flow rate （Qmax）， changes in residual urine volume （PVR）， and postoperative complications. Results The differences of IPSS， QOL， PV， Qmax and PVR between the two groups after PAE were statistically significant （P<0.05）. The comparison between the two groups of A and B， the postoperative IPSS， QOL score and PV difference had statistical significance （P<0.05）， and the difference between Qmax and PVR was not statistically significant （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the B group 25.0% was better than in the A group （41.6%）， but the difference was not statistically significant（χ2=0.75， P=0.386）. The duration of group B （62.1±12.6） h was significantly shorter than that of group A （82.6±14.3） h. The difference between the two groups was statistically significant （t=10.126， P<0.05）. Conclusion PAE is a safe， effective and feasible method for the treatment of high-risk BPH. The selection of PVA particles with different particle size has an effect on clinical efficacy in terms of IPSS， QOL score and PV， but no effect on Qmax and PVR.

[Key words] High age High risk; Benign prostatic hyperplasia; PVA; Embolization

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH ）是常見的中、老年男性疾病，80歲以上的發病率>90%[1]，部分患者合并心腦血管、肺肝腎等疾病或長期口服抗凝、抗板藥物，行傳統的開放或等離子、激光等微創手術均存在巨大的風險，被評估為高危患者，為手術的禁忌證，及藥物治療起效慢、用藥時間長、停藥后易復發等缺點。近年來，隨著介入醫學的快速地發展，前列腺動脈栓塞術（prostatic artery embolization，PAE）已被證實治療BPH是可行、安全和有效的非手術方法[2-4]，該研究方便選取2016年6月—2018年8月該院收治的24例患者為研究對象，旨在探討PAE采用不同粒徑PVA治療高齡高危BPH的臨床效果及對患者預后的影響。現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便收集在該院確診為BPH、內科保守治療無效、無法或難以接受外科手術并愿意行PAE的高齡患者24例進行回顧性分析，年齡76～86歲，年齡中位數82歲。臨床上均有不同程度的尿頻、尿急、尿痛、尿線變細等下尿路綜合征。其中合并冠心病6例（支架術后2例，需長期口服抗凝藥），慢性肺功能不全3例，陳舊性腦梗塞4例，高血壓7例，合并兩種或以上疾病者4例。術前所有患者前列腺特異性抗原（PSA）均在正常范圍，且所選病例均通過倫理委員會的批準，患者及家屬均知情同意。

1.2? 操作方法

患者仰臥于DSA導管床上，先以稀釋1/3的對比劑約10 mL充盈尿管球囊，作為前列腺位置的指示標志。腹股溝和會陰區消毒，1%利多卡因局部麻醉后，采用Seldinger技術經股動脈穿刺并置入5F動脈鞘，經鞘插入5F 導管（如Cobra管、RH管或椎管等）至對側髂內動脈造影，造影角度為同側斜位35°和頭側10°以清晰顯示前列腺動脈開口，然后在路徑圖下采用同軸導管技術，經上述導管引入2.7F微導管并超選擇性插管至前列腺動脈內（避開直腸和膀胱動脈）造影并確認，最后在透視監視下，緩慢注入混合對比劑的PVA顆粒，復查造影前列腺動脈細小分支閉塞，實質無染色，但主干存在。以相同方法栓塞同側前列腺動脈。術后1周拔除尿管，觀察排尿情況，同時注意栓塞后綜合征如尿道、臀部和會陰部疼痛、感染、發熱等。術后1月和6月復查IPSS、QOL、PV、Qmax和PVR。

1.3? 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，治療前后均數比較用t檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 前列腺動脈栓塞情況

該研究24例患者，其中22例成功行雙側PAE，2例行單側PAE，另一側前列腺動脈因重度狹窄、近閉塞（1例）和嚴重迂曲伴多發狹窄，超選擇插管出現血管夾層致血管閉塞（1例），均未行PAE。

2.2? 療效評價

與術前比較，術后1個月、6個月的IPSS和QOL評分均降低，即前列腺癥狀和生活質量均明顯改善，PVR明顯縮小，Qmax明顯提高，PV顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3? 術后主要并發癥情況

術后部分患者出現會陰疼痛、尿道灼熱感會陰、大腿皮膚皮膚瘀斑和發熱等并發癥，經對照處理后均緩解，均未見尿道、直腸出血、膀胱缺血或穿刺等嚴重并發癥。見表2。術后并發癥持續時間A組（82.6±14.3）h，明顯長于B組（62.1±12.6）h，差異有統計學意義（t=10.126，P<0.05）。

3? 討論

PAE是一種治療BPH的新型微創治療技術，該技術在DSA機引導下栓塞前列腺動脈，使前列腺組織壞死萎縮，從而緩解BPH引起的下尿路綜合征的臨床癥狀，目前國內應用PAE治療BPH的文獻報道較多[5-7]，但PAE仍存在較大挑戰，如如何識別前列腺動脈、如何避免栓塞前列腺周圍正常組織供血動脈（即膀胱、陰莖和直腸動脈等）和栓塞劑應用缺乏確鑿的理論和證據支持。

前列腺動脈（prostatic artery，PA）的識別是PAE的難點。人類有沒有獨立的PA看法不一，經典解剖學認為無，而Bilhim等采用CTA和DSA對BPH患者PA的研究發現人類存在獨立的前列腺動脈。國內外研究發現，經典解剖學與活體影像解剖均認為PA的數量、起源和走行具有較高的變異性。該研究24例患者共有46支PA，獨立起源髂內動脈前干4支，余分別起源于膀胱下動脈16支，陰部內動脈11支，直腸下動脈9支，閉孔動脈3支，臀陰動脈2支，直腸上動脈1支。單獨1支PA者共4例， 3支者1例，因此不難發現PA的數量和起源存在明顯的差異。前列腺的動脈供血有2支：尿道前列腺動脈（即前外側支）和前列腺被膜動脈（即后外側支），這兩支動脈可發自一單支，也可分別起源，前外側PA通常起源于髂內動脈前干的近側、接近膀胱動脈或與膀胱動脈共干，而后外側PA的起源則更遠側、或接近直腸動脈分支。且兩組患者并發癥比較，B組患者術后并發癥發生率25%優于A組41.6%，差異無統計學意義（P>0.05）。且B組持續時間（62.1±12.6）h，明顯短于A組（82.6±14.3）h，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），這與侯巖松等[8]學者在相關研究中得出，PAE中使用直徑為350～560 μm PVA顆粒者，其不良反應發生率為30.2%，且持續時間為（58.41±10.68）h，與該文所得結果相近。

膀胱、陰莖和直腸動脈是PAE的技術挑戰，即栓塞劑誤栓或返流上述血管會帶來嚴重的并發癥，如缺血壞死、穿孔和陰莖無法勃起等。技術挑戰的難點主要有：①BPH患者PA雖較正常人粗，但血管扭曲，微導管無法插管至其遠端;②PA與上述動脈的吻合支可高達60%，經管無法精準控制栓塞劑進入前列腺實質內。目前尚無明確的技術指南，有以下幾點經驗：①術者應具有精湛的插管技術;②依據PA的走形，選擇更合適的介入器材;③介入入路的選擇，如髂動脈明顯迂曲，采用經右肱動脈途徑導管無需成形和翻越腹主動脈分叉的優勢。

栓塞劑類型和大小的選擇存在著較大的分歧。臨床上治療BPH采用的栓塞劑類型主要有兩類：一類是Embosphere微球顆粒、PVA顆粒、明膠海綿顆粒等;另一類是中藥制劑白芨、鴉膽子油等[9]。目前尚無明顯證據表明哪一種栓塞劑是最佳的，但栓塞劑應能徹底栓塞PA的微小血管、避免側枝或交通支形成，誘發血管內血栓形成，避免再通，及借鑒于成功栓塞惡性實性腫瘤（如肝癌等）的經驗，因此主要采用永久性栓塞劑（如PVA顆粒），有時中期栓塞劑如明膠海綿顆粒為加強療效也被聯合使用。國內外學者所采用的栓塞劑顆粒大小主要有40～500 μm，因高危高齡BPH患者PA雖較正常粗，但合并動脈扭曲和硬化斑塊形成伴多發狹窄，因此直徑較小顆粒的栓塞劑更容易隨血流沖刷進入PA的遠端分支，達到更好的栓塞療效，但因PA有高變異性和與鄰近血管較多的吻合支，直徑小的顆粒會增加誤栓周圍組織的風險，目前國內外學者在選擇多大顆粒直徑的栓塞劑方面無共識。相關學者[10]在對照分析中發現100 μm PVA栓塞的PV和PSA下降更明顯，而200 μm栓塞的臨床效果更佳。該研究采用不同粒徑的PVA治療高危高齡BPH患者，術后1個月、6個月IPSS、QOL、PV、Qmax和PVR與術前比較均明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）;A、B兩組患者對比分析，術后IPSS、QOL評分和PV差異有統計學意義（P<0.05），而Qmax和PVR差異不具有統計學意義;B組患者術后并發癥情況優于A組臨床效果差異無統計學意義。

綜上所述，PAE治療高齡BPH患者能減輕下尿路癥狀，提高生活質量，是一種安全、有效和可行的治療方法，具有良好的應用前景。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-04-26）