應用子午流注擇時法聯合穴位按摩改善乳腺癌化療后延遲性嘔吐的療效觀察

□房蓓蓓

乳腺癌是全球范圍內較為多見的惡性腫瘤之一，是目前女性因癌癥而死亡的首要原因。其治療方法中以化療最為敏感，較其他腫瘤效果好，惡心、嘔吐、食欲減退是患者接受化療后最常見的并發癥。延遲性嘔吐是指發生在化療后24小時的嘔吐[1]，如惡心、嘔吐、食欲不佳等消化道癥狀，使患者不能夠更好地接受化療，尤其是延遲性嘔吐，對其生理和心理產生嚴重影響，包含生活質量、營養狀況、情緒等方面。因此，大多數患者不能按時化療。據統計，約有6%的患者拒絕接受進一步治療。對此，予以其積極的干預有著重要的意義。根據子午流注理論，采用時辰護理模式，進行擇時穴位按摩，可以有效緩解因化療所致的食欲減退、惡心、嘔吐等不適癥狀。

一、資料與方法

(一)病案選擇。

1.納入標準：一是具有乳腺癌的病理學依據，且無化療禁忌證；二是治療方案為表柔比星+環磷酰胺；三是卡氏評分≥70分；四是已簽署知情同意書；五是需按摩穴位處皮膚完整，無破潰、感染。

2.排除標準：一是因化療以外其他原因引起嘔吐者；二是語言表達障礙者、精神異常者；三是依從性差不配合者。

(二)一般資料。對象選取2018年1月～2019年1月在江蘇省中醫院乳腺外科行乳腺單純切除及前哨淋巴結清掃術并行術后常規化療的患者60例。按進行化療的時間采用抽簽法分為觀察組和對照組。患者均為女性，平均年齡45.15±12.71歲。其中農民7人，工人21人，職員19人，醫護人員4人，退休6人，其他3人；均為漢族。兩組患者在年齡、婚姻狀況，文化程度、職業、家庭人均收入、病程、合并癥情況、住院時間的比較上均無統計學差異(P>0.05)。

(三)治療方法。

1.對照組。化療前30分鐘，給予患者靜脈滴注鹽酸托烷司瓊注射液(5mg)、地塞米松注射液(5mg)止吐及并奧美拉唑注射液(40mg)靜脈滴注，抑酸護胃，每日2次。化療期間予患者慎起居、防外感，予清淡、易消化、富營養飲食，忌甘肥油膩之品。

2.觀察組。在對照組基礎上采用穴位按摩：化療期間，每日辰時(7：00～9：00)、巳時(9：00～11：00)指導患者采取平臥位或半臥位的姿勢，清潔皮膚，取雙側內關穴、中脘穴、雙側足三里穴，護士以指腹對每個穴位按摩5～10分鐘，力度適中，以患者感覺局部酸脹的氣感、能耐受為主，并注意觀察有無皮膚破損等情況。每日1～2次，每次15～30分鐘。

(四)觀察項目及方法。對所納入標準患者均觀察其有無食欲減退、惡心、嘔吐等延遲性嘔吐的癥狀，同時運用美國腫瘤化療藥物不良反應評價系統NCI-CTCAEV3.0[2]標準對患者進行評價。評價時間為化療藥物使用后的連續三天，記錄患者每天發生惡心、嘔吐、食欲減的次數，取平均值。

1.惡心。0級:無惡心；Ⅰ級：飲食習慣改變，食欲差；Ⅱ級：進食明顯減少，但無體重減輕或脫水或營養不良；Ⅲ級：進食液體及熱量不足，需進行補液治療；Ⅳ級：出現并發癥，可危及生命。

2.嘔吐。0級：無嘔吐；Ⅰ級：較輕嘔吐，一日(24小時)1次；Ⅱ級：明顯嘔吐，一日(24小時)2～5次，需要靜脈補液治療；Ⅲ級：重度嘔吐，一日(24小時)≥6次，需要進行靜脈補液治療或給予胃腸外營養；Ⅳ級:出現并發癥，可危及生命。

3.食欲減退。0級：無食欲減退；Ⅰ級：食欲雖有減退，但飲食習慣不變；Ⅱ級：飲食習慣有所改變，但無明顯的營養不良或體重減輕，不過需要進行口服補充營養物質。Ⅲ級：體質量明顯減輕或營養不良，進食熱量和(或)液體量不足，需要靜脈補液或給予胃腸外營養；Ⅳ級：出現并發癥，可危及生命。

(五)統計學方法。采用SPSS 21.0軟件對收集的觀察數據進行統計學分析。以治愈和顯效之和計算總有效率，采用χ2檢驗，α=0.05。

二、結果

如表1所示，干預一個療程后，兩組惡心、嘔吐、食欲減退有效率比較，觀察組(93.3%)明顯高于對照組(80.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)，如表1所示。

表1 觀察組與對照組惡心、嘔吐、食欲減退有效率比較(%)

注：χ2=5.689，P<0.05

三、討論

(一)現代醫學對于延遲性嘔吐的見解。因使用化療藥物導致胃部發生不適癥狀的發生機制較為復雜，臨床上認為多是由于化療藥物在使用過程中刺激了胃腸道黏膜上的嗜咯細胞，增加了5-羥色胺釋放，同時與內臟中的5-羥色胺受體以及腸壁內迷走神經相結合，進而刺激嘔吐中樞或者直接興奮嘔吐中樞導致患者發生嘔吐等不適癥狀[3]。目前臨床使用較多的止吐劑多為注射用鹽酸托烷司瓊，歸屬為5-羥色胺拮抗劑，可有效緩解因化療藥物所引起的各種胃腸道癥狀，可是據統計仍有約30%～50%的嘔吐控制不佳[4]。嘔吐及延遲性嘔吐依然是醫學界研究的熱點。

(二)中醫對化療后延遲性嘔吐的認識。中醫認為惡心、嘔吐的機理是胃失和降，氣逆于上。嘔吐的病名最早見于《內經》，對其發生的原因，論述甚詳。《素問·舉痛論》：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也”。《素問·至真要大論》：“諸嘔吐酸……皆屬于熱。脾胃同具中焦，在五行中屬相表里的關系，脾主運化、主升清；胃主受納、主通降，為人體后天之本，氣血生化之源[5]。”臨床中化療藥物作為一種外邪侵入機體，易損傷脾胃功能，當外邪犯及胃腑，胃氣失降而上逆，運化失職，可致惡心、嘔吐等延遲性嘔吐的癥狀[6]。根據疾病過程中的正邪、虛實的不同，病情可分為虛證、實證和虛實夾雜證[7]。一般而言，化療所致延遲性嘔吐反應的主要臨床癥狀多為虛實夾雜，但以正虛為主。故防治上應以健脾和胃、降逆止嘔為原，兼予益氣扶正[8]。

(三)子午流注學理論對預防延遲性嘔吐的作用。子午流注學理論在我國歷史悠久，子午流注是我國中醫圣賢發現的一種規律。子午的意思是指時辰，流的意思是流動，而注是指灌注，子午流注理論將一天24小時分成了十二個時辰，而這十二個時辰對應著十二地支，同時又與人體的五俞穴開合及十二臟腑的氣血運行相對應。在這十二時辰當中，人體氣血運行遵循著首尾相銜的循環流注原則，氣血盛衰開合具有時相特性和時間節奏性。但因為十二個時辰的不斷變化，人體里經脈中的氣血也因不同時辰表現出盛衰。而子午流注擇時療法遵循這樣的規則，因人、因時、因地、因人的及時，有效、準確地調整人體氣血的運行，調理臟腑功能，調整人體陰陽，對癥在特定的時間內給予治療，使得患者氣血運行正常規律得以恢復，從而達到治療疾病的目的。在子午流注理論中氣血運行規律：寅時氣血經由肺經流注，而卯時則氣血流注至大腸經[9]。

根據子午流注理論，選擇氣血旺盛的時機進行穴位按摩可起到事半功倍的效果。在子午流注理論中辰時(7:00～9:00)及巳時(9：00～11:00)[10～11]的時候氣血分別流注到胃經和脾經。在此時選擇雙側內關穴、中脘穴、雙側足三里穴進行穴位按摩，可以更好地促進脾胃的氣血循環，有利于發揮溫中和胃最佳功效。本文中辨證選穴，內關穴其歸屬于十二正經中手厥陰心包經，因可宣通上中二焦之氣機，故具有降逆止吐、寬胸和胃之效；中脘穴，胃之募穴，八會穴之腑會；任脈、手太陽與少陽、足陽明之會。具有和胃健脾、降逆利水之功用，按摩中院穴能化滯和中；足三里穴為胃經下合穴，能健脾胃、理氣降逆、生化氣血[12]，通過按摩該穴位，可以起到事半功倍之效。

穴位按摩是以中醫經絡腧穴學說為理論基礎，施治按摩，是防病治病的一種方法。穴位按摩是指通過刺激人體特定的穴位，激發人體經絡之氣，從而達到疏通經絡、調整人體的各臟腑機能、扶正祛邪的一項操作。文獻中穴位按摩選擇的內關穴、中脘穴、足三里穴均為治療胃病的基本穴位，均有降逆止嘔、和胃益氣、健脾理氣、益氣扶正之效。

四、結語

現代醫學文獻研究多采用多種治療方法相結合來治療疾病，通過這種方法的聯合，以此來達到互補、協同之效，已取得最佳的療效。綜上所述，根據子午流注理論在辰時及巳時對患者進行穴位按摩，能有效降低化療后延遲性嘔吐的發生率，可有效降低患者的化療痛苦、增加治療的依從性，提高患者生活質量。