針刺配合生物反饋療法治療盆底失弛緩型便秘的療效觀察

劉經(jīng)州,楊紅群,黃首慧,劉寶林,宋春俠,謝雙喜,呂膠,李丹丹,高英杰

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,承德 067000;2.承德市婦幼保健院,承德 067000;3.承德市中醫(yī)院,承德 067000)

慢性功能性便秘為臨床上一種常見的胃腸道功能性疾病。功能性便秘分為出口梗阻型便秘、慢傳輸型便秘與混合型便秘3 個具體類型[1-2]。盆底失弛緩綜合征(unrelaxed pelvic floor syndrome, UPFS)為出口梗阻型便秘中的一種常見類型[3]。UPFS 便秘患者主要可見靜息狀態(tài)下盆底肌肉持續(xù)性收縮,排便過程中仍難以放松等表現(xiàn),部分患者可見盆底肌收縮運動不協(xié)調(diào),這些臨床表現(xiàn)可導(dǎo)致肛直腸角無變化或異?？s小,從而形成出口梗阻。近些年來,我國國民收入水平的提高與生活、飲食方式的改變以及社會老齡化結(jié)構(gòu)的加深,導(dǎo)致便秘的發(fā)生率逐年上升,給患者的健康帶來極大危害[4-6]。生物反饋療法為 UPFS 便秘的常用治療手段,對于本病具有一定療效。而針刺治療為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段之一,具有起效快、效果明確等優(yōu)勢。本研究采用針刺配合生物反饋療法治療 UPFS 便秘患者 47 例,并與單純生物反饋療法治療47 例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

94 例 UPFS 便秘患者均為 2016 年 1 月至 2018 年 1月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門診患者,將入選患者依據(jù)隨機數(shù)字法均分為治療組和對照組,每組47 例。治療組中男 26 例,女 21 例;年齡最小 43 歲,最大 69 歲,平均(58±9)歲;病程最短 0.5 年,最長 6 年,平均(2.61±1.82)年。對照組中男 27 例,女20 例;年齡最短 41 年,最長 68 歲,平均(57±8)歲;病程最短1 年,最長5 年,平均(2.56±1.39)年。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《國際功能性胃腸疾病(FGIDS)-RomeⅢ》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18 歲,性別不限;③肛直腸常規(guī)指檢可觸及泥沙樣糞便,排便用力時可見肛門括約肌有矛盾性收縮表現(xiàn);④了解本次研究內(nèi)容后自愿入組且取得知情同意的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變、惡性腫瘤、占位性病變等患者;②合并意識障礙、認(rèn)知功能障礙、心理疾病、精神疾病的患者;③有卒中或相關(guān)神經(jīng)損傷病史的患者;④其他類型的便秘;⑤合并腸易激綜合征的患者;⑥入組前1 個月內(nèi)有胃腸系統(tǒng)急性疾病或手術(shù)史的患者;⑦處于妊娠期、哺乳期等特殊生理時期的患者;⑧急性心腦血管事件急性期的患者。

2 治療方法

2.1 對照組

采取生物反饋療法治療。治療前向患者詳細(xì)講解人體盆底肌群、直腸與肛門的生理解剖結(jié)構(gòu),說明生物反饋治療的原理與機制。然后使用加拿大Urostym 型胃腸生物反饋治療儀進行治療,經(jīng)肛門置入帶導(dǎo)管的球囊,深度約10 cm,向球囊內(nèi)注入10 mL 生理鹽水,充盈后球囊可感知直腸內(nèi)壓力的變化情況。于單側(cè)大腿與肛周的兩側(cè)分別放置記錄電極,以獲取肛管的肌電活動指數(shù),連接電極、導(dǎo)管與生物反饋系統(tǒng),將排便時的直腸壓升高目標(biāo)設(shè)置為＞45 mmHg,顯示器上所顯示的兩種動物影像分別代表直腸壓力、盆底肌電值,兩種動物的高度為正比?；颊呷∽?觀察顯示器上的動物影像,并開始做排便的動作,通過觀察動物圖像高度的變化情況了解排便時盆底肌群的運動及直腸壓力的變化情況。指導(dǎo)患者開展盆底肌松弛、協(xié)調(diào)動作及腹式呼吸法的訓(xùn)練,于排便時主動應(yīng)用,練習(xí)過程中囑患者在維持盆底肌電圖標(biāo)高度不改變或有下降的基礎(chǔ)上,盡力達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)直腸壓,最終實現(xiàn)排便運動協(xié)調(diào)。每次治療30 min,每周5 次,6 周為1 個療程。

2.2 治療組

采取針刺配合生物反饋療法治療。生物反饋治療與對照組完全相同。針刺治療取中脘、下脘、關(guān)元、氣海、天樞、大橫、上巨虛、支溝穴。熱結(jié)內(nèi)蘊者加曲池、合谷;氣滯血瘀者加太沖、行間;氣虛血虧者加足三里、血海穴;陽虛者艾灸神闕穴。常規(guī)消毒后,采用 0.30 mm×75 mm 毫針直刺,得氣后留針 20 min,捻轉(zhuǎn)10 s 出針。每日1 次,6 周為1 個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 肛門直腸壓力的測定

兩組治療前后均檢測肛門直腸壓力,包括肛管收縮壓、肛管靜息壓、直腸肛管壓差、力排時肛管殘余壓與肛管松弛率各項指標(biāo)數(shù)據(jù)。

3.1.2 血清胃腸激素水平

兩組治療前后抽取空腹外周靜脈血樣 5 mL,使用離心機分離取得血清后,以免疫酶聯(lián)吸附法檢測血清胃動素(MTL)、生長抑素(SS)與P 物質(zhì)(SP)的表達(dá)水平。

3.1.3 臨床癥狀嚴(yán)重程度

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》采取積分法評估[9]。得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。計分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 臨床癥狀嚴(yán)重程度計分標(biāo)準(zhǔn)

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《我國慢性便秘的診治指南》[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評價。

治愈：排便過程恢復(fù)正常,每日1～2 次,相關(guān)癥狀完全消失且可維持2 周及以上。

顯效：排便過程顯著改善,排便規(guī)律與質(zhì)地基本正常,癥狀基本消失且可維持2 周及以上。

有效：排便過程與排便規(guī)律均有縮短,便質(zhì)干結(jié)有所改善。

無效：便秘及相關(guān)癥狀均無改善或有加重。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

表2 兩組臨床療效比較 (例)

由表2 可見,治療組總有效率為 97.9%,對照組為85.1%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4.2 兩組治療前后各項臨床癥狀評分比較

由表 3 可見,兩組患者治療前各項臨床癥狀評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項臨床癥狀評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后各項臨床癥狀評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4.3 兩組治療前后肛門直腸壓力各項指標(biāo)比較

由表 4 可見,兩組患者治療前肛門直腸壓力各項指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后肛門直腸壓力各項指標(biāo)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后肛門直腸壓力各項指標(biāo)與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4.4 兩組治療前后血清胃腸激素水平比較

由表 5 可見,兩組患者治療前血清胃腸激素水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清胃腸激素水平與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后血清胃腸激素水平與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后臨床癥狀評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后臨床癥狀評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 排便次數(shù) 大便性狀 排便時盆底松弛度 阻塞感 不盡感治療組 47 治療前 2.89±1.12 2.71±1.01 2.91±1.07 2.83±0.99 2.97±0.73治療后 1.21±0.711)2) 1.32±0.651)2) 1.05±0.891)2) 1.12±0.661)2) 1.09±0.591)2)對照組 47 治療前 2.78±1.03 2.69±0.98 2.87±1.02 2.76±0.97 2.93±0.65治療后 1.86±0.891) 1.73±0.721) 1.92±1.041) 1.94±0.761) 1.96±0.711)

表4 兩組治療前后肛門直腸壓力各項指標(biāo)比較 (±s)

表4 兩組治療前后肛門直腸壓力各項指標(biāo)比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 肛管收縮壓(mmHg) 肛管靜息壓(mmHg) 直腸肛管壓差(mmHg)力排時肛管殘余壓(mmHg) 肛管松弛率(%)

表5 兩組治療前后血清胃腸激素水平比較 (±s,pg/mL)

表5 兩組治療前后血清胃腸激素水平比較 (±s,pg/mL)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 MTL SP SS 29.89±5.75 29.01±4.83 45.76±7.391)2) 20.12±2.911)2)對照組 47 治療前 66.11±6.02 30.12±5.81 28.87±4.28治療后 73.21±8.351) 37.21±6.271) 24.49±3.541)

4 討論

盆底失弛緩綜合征的發(fā)病率約占功能性便秘的50%左右,屬于中重度的出口梗阻型便秘[10-11]。隨著相關(guān)研究的深入,目前本病的臨床診斷中更加注重功能性改變,在治療上更加注重心理精神因素[12]。隨著我國人民生活節(jié)奏的加快,本病的發(fā)生率有所上升。UPFS便秘如未能給予及時有效地治療,可增加肛門、直腸系統(tǒng)疾病的發(fā)生風(fēng)險,并可誘發(fā)胃腸道的神經(jīng)功能紊亂,導(dǎo)致患者出現(xiàn)納差、噯氣、腹脹等癥狀。本病長期存在可致使機體代謝的廢物長期滯留于消化道內(nèi),引起腸道菌群失調(diào),并產(chǎn)生大量的酚、氨、甲烷等內(nèi)毒素,這些內(nèi)毒素經(jīng)腸道二次吸收后,向中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及各重要臟器擴散,不僅可導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)生并可增加心、腦血管病變等疾病的發(fā)生風(fēng)險。生理狀態(tài)正常的情況下,壓力感受系統(tǒng)與結(jié)腸神經(jīng)反射系統(tǒng)形成推動力將結(jié)腸的內(nèi)容物推送至直腸的壺腹部暫存,直腸壺腹部的糞便達(dá)到一定量時產(chǎn)生的壓力在反射機制作用下傳輸至大腦中樞,而形成排便感,當(dāng)外部條件準(zhǔn)備就緒后,大腦中樞發(fā)出排便指令,肛門的外括約肌、恥骨直腸肌開始松弛,肛提肌則開始收縮而使肛管向上拉伸,肛直角轉(zhuǎn)化為鈍角形成肛管擴張,同時升高腹壓至高于直腸壓,直腸壓升高至高于肛管壓時,糞便排出體外。而UPFS 患者因盆底神經(jīng)發(fā)生異常改變而致盆底肌群的順應(yīng)性下降,疾病早期患者多經(jīng)歷功能紊亂時期,病情較輕多無明顯癥狀,通過用力增加排便的壓力、延長排便的時間等方法能夠克服UPFS 形成的阻力,完成排便;隨著病情的進展,盆底肌長期失代償,逐漸使肌群發(fā)生改變,出口阻力增大,最終使排便的難度增大。各類瀉劑、潤滑劑應(yīng)用所致肛門機械性損傷等因素,導(dǎo)致直腸神經(jīng)與黏膜進一步損傷,感覺閾值上升,使排便反射遲鈍而形成嚴(yán)重便秘。

本病通過應(yīng)用瀉藥、增加纖維飲食等方式進行治療多無理想療效。目前生物行為療法逐漸獲得臨床廣泛關(guān)注,生物反饋療法為行為療法中的一種,主要應(yīng)用于慢性便秘的臨床治療當(dāng)中[13-14]。生物反饋療法以調(diào)節(jié)患者的條件反射為基礎(chǔ),以圖像感知為具體方法,幫助患者調(diào)節(jié)盆底肌群與腹肌的協(xié)調(diào)性與收縮松弛平衡,而起到治療本病的目的。中醫(yī)學(xué)理論中將便秘分為實型與虛型,本病患者以氣虛型為主[15]。多因先天不足或后天損傷或情志失調(diào),而致正氣不足、氣血虧虛使胃腸氣機羸弱,蠕動乏力。針刺治療是中醫(yī)學(xué)治療本病的常用手法,中脘穴為任脈之穴,可調(diào)節(jié)胃腸虛實,引水下行,治療便秘。下脘穴同為任脈之穴,具有利水、降逆等功效,可治療食谷不化、呃逆噯氣等癥。關(guān)元穴具有固本培元、補腎益氣之功,可補益陽氣而推動胃腸運化。氣海穴為任脈之要穴,可改善氣虛乏力而增強蠕動之力。天樞穴也稱長溪穴,屬足陽明胃經(jīng),可行氣通利,主治便秘、腹脹、水腫等癥。大橫穴具有健脾理氣、化濕散結(jié)之功效,主治氣虛血瘀所致的便秘。上巨虛穴為大腸之下合穴,可治療大腸諸癥,對于便秘具有理想療效。支溝穴屬手少陽三焦經(jīng),可緩解神經(jīng)疼痛、拘攣等癥,是治療便秘的經(jīng)驗要穴。諸穴共用,能夠疏經(jīng)通絡(luò)、溫陽補氣、行氣化瘀、解痙舒緩從而起到治療本病的作用。

本研究結(jié)果表明,治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組,說明針刺配合生物反饋療法能夠有效提高UPFS 便秘患者的臨床療效。治療后兩組患者的各項臨床癥狀均較治療前改善,提示生物反饋療法能夠有效緩解UPFS 便秘患者的臨床癥狀,但治療組治療后各項臨床癥狀積分均優(yōu)于對照組,提示針刺配合生物反饋療法能夠進一步減輕患者的臨床癥狀從而取得更為理想的療效。SP 為胃腸肽之中的速激肽族,廣泛分布于結(jié)腸的黏膜下、黏膜叢與肌間神經(jīng)叢處,能夠調(diào)節(jié)消化道平滑肌的收縮舒張功效,促使腸黏膜分泌水分與電解質(zhì),繼而促進胃腸道的蠕動。MTL 與SS 為消化系統(tǒng)的基礎(chǔ)激素,正常狀態(tài)下兩者形成動態(tài)平衡,當(dāng)MTL 水平異常下降,SS 異常升高時則導(dǎo)致胃腸運動功能減弱,排便動力不足而形成便秘。因此,本次研究中對兩組患者的MTL、SP、SS 水平進行了檢測對比,結(jié)果表明,兩組患者通過治療MTL、SP、SS 的表達(dá)水平均有所改善,但治療組均優(yōu)于對照組,提示生物反饋療法能夠有效調(diào)節(jié)患者胃腸激素的分泌水平,從而起到治療便秘的作用,但聯(lián)合應(yīng)用針刺治療可進一步改善胃腸激素的分泌水平,使得治療便秘的作用更加顯著。通過觀察兩組患者的肛門直腸壓力筆者發(fā)現(xiàn),治療后兩組患者的肛管收縮壓、肛管靜息壓與治療前未見統(tǒng)計學(xué)差異,說明針刺與生物反饋療法均不會引起患者肛管壓力的異常改變;但治療后兩組患者直腸肛管壓差、力排時肛管殘余壓與肛管松弛率均有所改善,且治療組優(yōu)于對照組,說明針刺配合生物反饋療法能夠有效改善患者盆底肌群的異常收縮,因此能夠?qū)PFS 便秘發(fā)揮明確療效。

綜上所述,針刺配合生物反饋療法治療UPFS 便秘具有理想療效,并且能夠有效改善患者肛門直腸壓力相關(guān)指標(biāo),調(diào)節(jié)胃腸激素分泌水平,從而更有效地緩解患者相關(guān)臨床癥狀,在臨床中有一定實用價值。