床旁超聲心動圖監測重癥患者血容量及心臟功能的臨床價值分析

賈麗靜 要莉莉 段希潔 王文生 張 麗 張婷婷

重癥感染性休克是臨床常見危急重癥,其病情急、病癥重,患者病死率高,嚴重威脅患者生命.血容量及心臟功能評估是改善預后的關鍵,一直是臨床醫學界重點研究課題[1].早在20世紀90年代,人們已利用超聲工作方案對重癥患者血流動力學進行評估與監測[2].床旁超聲心動圖(echocardiography,Echo)檢查以不干擾搶救過程、安全、無創及可實時動態監測等優點,成為重癥監護室(intensive care unit,ICU)心臟疾病必備輔助檢查方法.脈搏指示連續心輸出量(pulse indication continuous cardiac output,PICCO)是一種新興的血流動力學指標監測方法,其可對心功能、血容量進行準確監測[3].但由于PICCO有創、價格昂貴及操作復雜,存在一定的臨床局限性,且在使用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、主動脈內球囊反搏(intra aortic balloon counterpulsation,IABP)等循環支持時受到限制.為進一步探究床旁Echo對重癥患者心臟功能、血容量評估的準確性、與PICCO指標變化的相關性,更好地指導感染性休克時的液體復蘇治療,本研究對77例感染性休克患者分別使用PICCO導管、床旁Echo監測心功能和血容量,分析床旁超聲心動圖監測重癥患者血容量及心臟功能的臨床價值.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年5月至2018年6月滄州市人民醫院ICU收治的77例感染性休克患者資料,根據《嚴重感染/感染性休克診治進展》[4]中相關標準確診對其進行分析.77例患者中男性41例,年齡45~88歲,平均年齡(59.33±7.25)歲,呼吸頻率(18.8±3.5)次/min-1,休克指數(1.3±0.4),身體質量指數(body mass index,BMI)為(23.2±1.5)kg/m-2,左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)為(59.3±10.1)%.女性36例,年齡47~89歲,平均年齡(60.84±6.57)歲,呼吸頻率(18.2±3.6)次/min-1,休克指數(1.4±0.5),BMI為(23.0±1.7)kg/m-2,LVEF為(59.4±10.9)%.不同性別資料對比無差異,具有可比性.患者均知情并簽署知情同意書,本研究經醫院倫理委員會批準.

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準[5]:①篩入者均符合相關診斷標準;②臨床資料完整;③入組時存在1項組織灌注不足的生物學或臨床表現(心率>100次/min,持續>2 h尿量不足,收縮壓<90 mmHg,高血壓患者收縮壓下降>50 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa、皮膚花斑);④適應PICCO導管、超聲心動圖等相關檢查.

(2)排除標準[6]:①入組者依從性差;②哺乳期或妊娠期女性;③臨床資料不完整;④中途死亡或轉院;⑤合并有惡性腫瘤、意識障礙、精神疾病、凝血功能障礙、重要器官功能不全、自身免疫性疾病、持續心律失常、腹內高壓等.

1.3 儀器設備

應用IntelliVue MX700型監護儀PICCO監測模塊(荷蘭Philips公司)進行PICCO監測;CX50型便攜式彩色超聲診斷系統(荷蘭Philips公司);PICCO股動脈留置導管(上海邁柯唯醫療設備有限公司);頸內靜脈放置中心靜脈導管(廣東百合醫療科技股份有限公司).

1.4 檢測方法

(1)監護儀監測.應用IntelliVue MX700型監護儀、頸內靜脈放置中心靜脈導管及股動脈留置PICCO導管.應用CX50型便攜式彩色超聲診斷系統作為床旁Echo監測工具,設置心臟相控陣探頭頻率為2~8 MHz.

(2)PICCO導管監測.患者處于鎮靜狀態,對頸內靜脈進行穿刺,并放置中心靜脈導管,以右心房水平為零點,監測中心靜脈壓;對股動脈進行穿刺,放置PICCO導管,并與監測儀器連接,對患者血流動力學、動脈血壓進行監測.將冰鹽水注入頸內靜脈導管,監測心功能包括全心射血分數(global ejection fraction,GEF)、心排指數(cardiac output index,CI);血容量:每搏量指數(stroke volume index,SVI)、全心舒張末期容積指數(globalend-diastolic volume index,GEDI).

(3)床旁Echo監測.①監測指標:心臟功能包括LVEF、心輸出量(cardiac output,CO);②血容量:下腔靜脈管徑(calibration of vena cava,IVC)、每搏量(stroke volume,SV)、左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV),主動脈峰值流速呼吸變異率、下腔靜脈呼吸變異率.以上數值均檢測3次,取其平均值,且均由同一醫師完成相關檢測.

1.5 觀察與評價指標

(1)對77例患者根據PICCO導管、床旁Echo的監測結果,制定相關液體復蘇治療方案;血管活性藥物采用去甲腎上腺素與多巴酚丁胺,使用微量注射泵通過中心靜脈泵入,根據血壓調整用量.治療后第2 d再次使用床旁超聲、PICCO導管對患者各項指標進行監測.對比治療前后各項指標變化,以及對比兩種方法的準確性.

(2)記錄感染性休克患者治療前后床旁Echo心功能指標,包括CO、LVEF;PICCO導管心功能指標包括,GEF、CI;監測并記錄治療前后兩種方法血容量指標,PICCO導管指標:中心靜脈壓、SVI、GEDI;床旁Echo指標包括:主動脈峰值流速呼吸變異率、LVEDV、SV、IVC、下腔靜脈呼吸變異率.

1.6 統計學方法

表1 治療前后兩種監測方法的心功能指標比較(±s))

表1 治療前后兩種監測方法的心功能指標比較(±s))

注:表中PICCO為連續心輸出量;Echo為超聲心動圖檢查;GEF為全心射血分數;CI為心排指數;LVEF為左室射血分數;CO為心輸出量

治療時間 PICCO導管 床旁Echo GEF(%) CI(L.min-1.m-2) LVEF(%) CO(L/min)治療前 7724.1±7.2 2.7±1.1 37.6±8.8 3.4±1.1治療后 7729.5±9.34 4.4±1.6 42.3±9.2 5.4±1.9 t值 4.028 7.682 3.239 7.993 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 治療前后兩種方法檢測血容量指標比較(±s))

表2 治療前后兩種方法檢測血容量指標比較(±s))

注:表中PICCO為連續心輸出量;Echo為超聲心動圖檢查

類別 項目 治療前 治療后 t值 P值PICCO導管中心靜脈壓(mmHg) 6.2±2.5 8.6±2.7 5.723 0.000 SVI(ml/m2) 46.8±8.9 56.1±11.7 24.587 0.000 GEDI(ml/m2) 672±90 853±113 10.994 0.000床旁Echo主動脈峰值流速呼吸變異率(%) 14.7±1.8 11.5±1.3 12.646 0.000下腔靜脈呼吸異變率(%) 17.1±3.6 14.0±4.3 4.850 0.000 LVEDV(ml) 105±33 125±42 3.285 0.001 SV(ml) 55±12 71±14 7.614 0.000 IVC(ml) 1.1±0.2 1.6±0.4 9.810 0.000

2 結果

2.1 治療前后PICCO導管與床旁Echo心功能指標比較

(1)治療后PICCO導管與床旁Echo心功能指標與治療前對比,差異有統計學意義(t=4.028,t=7.682,t=3.239,t=7.993;P<0.05),見表1.

(2)相關分析顯示,藥物治療前后,GEF與LVEF指標,及CI與CO指標呈正相關性(r=0.488,r=0.497,r=0.515,r=0.528;P<0.05).

2.2 治療前后PiCCO導管與床旁Echo血容量指標比較

(1)治療后所有患者中心靜脈壓高于治療前,差異有統計學意義(t=5.723,P<0.05);且PICCO導管SVI、GED相關指標治療后均高于治療前,差異有統計學意義(t=24.587,t=10.994;P<0.05);床旁Echo檢測治療后,IVC、SV、LVEDV等指標高于治療前,而主動脈峰值流速與下腔靜脈呼吸變異率低于治療前,差異有統計學意義(t=9.810,t=7.614,t=3.28,t=12.646,t=4.850;P<0.05),見表2.

(2)經線性分析顯示,SVI與SV指標呈正相關(r=0.574,r=0.535;P<0.05);GEDI與LVEDV指標呈正相關(r=0.707,r=0.613;P<0.05).

3 討論

臨床中對于感染性休克重癥患者的治療首選方法是液體復蘇,以改善組織微循環,提高心臟搏出量.但實際操作中,不恰當的液體治療不僅不能改善療效及預后,還會惡化器官功能,造成病情加重,甚至增加病死率,誘發嚴重不良事故.由于大部分休克患者血容量狀態會在接受相關液體復蘇治療后出現改變,且不同患者因人而異,單純憑借醫師臨床經驗,對液體復蘇治療后容量的不足或過多進行判斷,缺乏科學性與客觀性[7].因此,臨床中準確評估患者心功能、血流動力學,對指導疾病治療至關重要.

PICCO導管是一種新型血流動力學監測方法,具有連續性、可重復性等優點,可準確反應心臟功能狀態,近年來逐漸被應用于臨床;但該方法仍然具有一定創傷,且臨床實踐時間較短,部分醫療機構并未得到推廣[8].中心靜脈壓具備特殊解剖學位置,與右心房壓力較為接近,是臨床反應容量的重要壓力指標,其具有操作強、檢測便利等優點,可對血容量進行間接評估.本研究結果顯示,經對癥治療后中心靜脈壓水平明顯高于治療前;但該指標存在一定誤差與局限性,易受外界因素干擾,造成結果失真,需結合多項指標進行綜合評估.

床旁Echo早在20世紀80年代初被應用,是常規超聲心動圖的拓展應用,可對于無法搬動、病情危重的患者進行準確診斷,及時了解患者心臟內部結構,評估患者心臟功能與血容量指導,為臨床進一步治療及預后判定提供真實性、科學性依據[9].

有研究指出,對前負荷反映機體低血容量狀況可使用Echo測定,并指出血容量與LVEDV呈相關性[10].床旁Echo檢測根據雙平面Simpson公式獲取LVEDV相關指標.重癥休克患者在接受過量補液治療后,出現前負荷狀況時,可采用床旁Echo進行準確測定.且SV也可對前負荷指標進行反映.本研究結果顯示,治療前后使用床旁Echo測定患者血容量、心功能指標提示,床旁Echo可反映機體治療前后相關指標變化.同時,與PICCO導管檢測相關指標進行線性分析,SVI與SV、及GEDI與LVEDV指標呈正相關,GEF與LVEF指標、及CI與CO指標呈正相關性,表明床旁Echo在重癥患者心功能、血容量的監測具備良好準確性.此外,經分析,床旁Echo檢測具有無創性、真實性、動態及實時性,雖該方法無法取代經驗性數據,但可作為初步篩查的方法,配合傳統方法提高臨床監測結果.

應用床旁Echo對ICU重癥患者進行血容量、心功能監測,具有良好的準確性及臨床應用價值.