術前盆腹腔MRI掃描對子宮內膜癌診治的指導價值

王海堯 薛長菊

子宮內膜癌(endometrial cancer,EC)是一種好發于絕經后女性的生殖系統惡性腫瘤,近年來其發病率不斷增高,且呈年輕化趨勢[1].EC以手術治療為主,必要時予以術后輔助治療,而EC分期直接關系著治療方案的選擇及預后,因此術前準確分期尤為重要[2].磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)有著較高的軟組織分辨率,可進行多方位和多參數成像,能夠獲取子宮病灶肌層浸潤、淋巴結轉移等信息,在EC術前分期中表現出的優勢逐漸引起臨床關注[3].本研究旨在探討術前盆腹腔MRI掃描在EC術前分期的應用價值,以期為臨床診治提供指導.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1-6月青海省紅十字醫院經手術病理證實的80例EC患者臨床資料,患者年齡33~79歲,平均年齡(56.32±12.35)歲;絕經前29例(占36.25%),絕經后51例(占63.75%);絕經前患者多表現為月經周期紊亂、月經量異常,絕經后患者則主要表現為不規則陰道流血.

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①術前均未接受任何抗腫瘤治療;②均無MRI檢查禁忌癥;③均在行MRI檢查后2周內接受手術治療.

(2)排除標準:①影像圖像質量差者;②臨床資料不完整者.

1.3 儀器設備

采用3.0T SKYRA型磁共振掃描儀(德國西門子公司);Syngo工作站(德國西門子公司).

1.4 檢查方法

(1)采用3.0T SKYRA型磁共振掃描儀及配套專用線圈.檢查前1 h囑患者飲水300~500 ml以確保膀胱適當充盈狀態.檢查時患者取仰臥位,常規行T1WI(橫軸位)、T2WI(橫軸位、矢狀位)及MR彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)(橫軸位、矢狀位)掃描,掃描范圍為宮旁及附件區域.

(2)掃描參數:①T1WI應用快速擾相梯度回波(fast spoiled gradient echo,FSPGR)序列,層厚和層間隔分別為5.0 mm和1.0 mm,重復時間(repetition time,TR)、反轉時間(inversion time,TE)分別為400 ms和8.0 ms,矩陣為320X192,激勵次數(number of excitation,NEX)為2.0;②T2WI應用渦輪旋轉回波(turbo spin echo,TSE)序列,層厚和層間隔分別為5.0 mm和1.0 mm,TR和TE分別為4000 ms和125 ms,矩陣為320X192,NEX為4.0;③DWI采用單次激發自旋回波平面回波(single-shot spin echoplanar image,SE-EPI)序列,層厚和層間隔分別為5.0 mm和1.0 mm,TR和TE分別為3500 ms和66 ms(橫軸位)或75.8 ms(矢狀位),矩陣128X128(橫軸位)或192X192(矢狀位),NEX為6.0(橫軸位)或12.0(矢狀位),b值為1000 s/mm2.

(3)增強掃描對比劑采用釓噴酸葡胺,注射劑量為0.2 mmol/kg,注射速率為2.0 ml/s.

1.5 圖像分析

(1)將獲取圖像數據上傳至Syngo工作站,由兩名高年資放射科影像醫師分別閱片,不同意見時,經討論取得一致診斷結果.參照2009年國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期標準[4]進行EC分期.

(2)EC不同分期MRI征象:①Ia期.T2WI顯示結合帶完整或彌漫有異常信號區,DWI顯示高信號,增強掃描內膜強化帶連續或可見部分中斷,腫瘤侵入肌層深度<1/2;②Ib期.T2WI顯示結節帶低信號中斷,DWI顯示顯著高信號,腫瘤侵入肌層深度≥1/2;③腫瘤侵犯宮頸間質.T2WI顯示宮頸間質低信號消失;④腫瘤侵犯子宮體.宮頸漿膜層呈現間斷性低信號,或卵巢、輸卵管等可見結節信號;⑤腫瘤侵犯陰道、膀胱及直腸等部位.相應部位出現腫瘤信號;⑥淋巴結轉移.>1 cm結節影、信號不均勻;⑦遠處轉移.腹腔、腹股溝等區域淋巴結受累.

(3)應用工作站中功能軟件處理矢狀位磁共振DWI圖像,得到表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient,ADC)圖,在功能圖像中選取EC腫瘤最大截面,并避開出血、壞死病灶進行感興趣區域(region of interest,ROI)劃定,選擇3個層面進行腫瘤ADC值測量,取平均值.

1.6 統計學方法

以手術病理分期為"金標準",計算術前MRI進行EC分期的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值;腫瘤ADC值符合正態分布均以均值±標準差(±s)表示,不同分期間比較采用單因素方差分析,兩兩比較行最小顯著性差異法(least-significant difference,LSD)t檢驗;采用組內相關系數(intraclass correlation coefficient,ICC)進行不同觀察者測得ADC值一致性檢驗;以P<0.05為差異有統計學意義.

表1 術前MRI參數與術后各病理分期的對比(%)

2 結果

2.1 EC分期

以術后病理為"金標準",術前MRI進行分期中4例Ib期誤診(低估)為Ia期,2例Ⅲ期誤診(1例Ⅲ期低估為Ib期,1例低估為Ⅱ期),總體診斷準確度為92.50%(74/80).

在80例EC患者中,術后病理分期情況顯示:Ia期51例,Ib期11例,Ⅱ期6例,Ⅲ期12例.應用術前MRI進行分期,結果顯示:Ia期55例,Ib期8例,Ⅱ期7例,Ⅲ期10例,見圖1.

圖1 不同分期子宮內膜癌MRI特征

2.2 MRI與術后病理各分期的對比

以術后病理為"金標準",術前MRI診斷EC各分期的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值結果見表1.

2.3 不同分期ADC值比較

2名醫師測定EC腫瘤ADC值結果有較好一致性(ICC=0.912).不同分期ADC值整體比較差異有統計學意義(F=13.265,P<0.05);Ia期腫瘤ADC值明顯高于Ib期、Ⅱ期和Ⅲ期,差異有統計學意義(t=2.043,t=3.539,t=5.035;P<0.05),而Ib期、Ⅱ期及Ⅲ期之間ADC值比較差異無統計學意義,見表2.

表2 80例子宮內膜癌患者不同分期ADC值比較(±s))

表2 80例子宮內膜癌患者不同分期ADC值比較(±s))

注:①表中ADC為表觀彌散系數;②a為不同分期Ib期、Ⅱ期和Ⅲ期與Ia期比較P<0.05

病理分期 例數 ADC t值 P值Ia期 51 1.02±0.13 Ib期 11 0.91±0.27a 2.043 <0.05Ⅱ期 6 0.82±0.14a 3.539 <0.05Ⅲ期 12 0.81±0.13a 5.035 <0.05 F值 13.265 P值 <0.05

3 討論

EC治療方案及預后與其臨床分期密切關聯,臨床分期、肌層侵犯深度以及宮頸侵犯均對生存率有顯著影響[5].有研究顯示,肌層侵犯深度≤1/2者遠處轉移發生率為0.6%,明顯低于肌層侵犯深度>1/2者的12.9%[6].肌層侵犯深度不僅能夠很好地預測肺、肝等遠處轉移,亦是影響患者復發及死亡的重要因素,故對于存在肌層侵犯者,臨床主張術后予以進一步輔助治療.宮頸受累是影響EC患者5年生存率的獨立危險因素[7].有學者發現,宮頸受累會使淋巴結轉移風險顯著提高,因此提出對于宮頸受累的EC患者應予以根治性手術或在術后進一步行放射治療方案[8].由此可見,術前準確分期有助于手術設計和綜合治療方案制定,對改善患者預后有著重要意義.

近年來,隨著MRI成像技術的發展,動態增強掃描、DWI序列等技術推廣應用,使得MRI能夠提供豐富的EC診斷信息,成為EC術前最可靠的診斷方法.目前,MRI進行EC術前診斷時常用的序列主要有T1WI、T2WI和動態增強掃描,T2WI與動態增強掃描聯合使用被認為是對于術前EC分期診斷有著很高價值[9].T2WI能清晰呈現低信號結合帶,根據結合帶完整情況可較準確地評估腫瘤肌層侵犯情況;動態增強掃描能清晰呈現內膜下強化帶,據此進行腫瘤肌層侵犯深度評估,甚至優于T2WI[10].然而,絕經后患者由于可能同時伴隨其他良性病變,結合帶不能清晰呈現,使得T2WI診斷效能下降,加之T2WI無法進行定量分析,故優化MRI檢查方案用于EC術前診斷尤為重要.

DWI是一種可以反映活體組織內部結構及病理生理改變的成像方法,掃描時間短,無需應用對比劑,已被應用于EC術前診斷中.采用T2WI聯合DWI序列進行EC術前診斷,能清晰呈現病灶及其范圍[11].本研究根據2009年FIGO分期標準,定義無肌層侵犯及肌層侵犯深度≤1/2為Ia期,從而有助于降低MRI與組織病理區分無肌層侵犯與肌層侵犯深度≤1/2腫瘤的難度,提高對Ia期診斷的靈敏度(100%).Ib期的敏感度較低,易低估為Ia期,其表現為腫瘤體積較大或常合并子宮肌瘤等其他良性病變,結合帶常顯示不清.但DWI圖像能夠呈現腫瘤和肌層強化的差別,從而有助于進行辨別[12].本研究中MRI診斷Ib期的靈敏度和特異度分別為63.64%和98.55%,仍比較理想.

宮頸間質侵犯在T2WI圖像上呈現低信號,易與腫瘤較高信號進行區分,診斷難度不大.若出現淋巴結轉移,則增強掃描顯示>1 cm結節影、信號不均勻;DWI圖像上顯示明顯高信號.本研究表明,采用T2WI、動態增強掃描、DWI診斷Ⅱ期、Ⅲ期亦有較高準確度.DWI圖像獲取的ADC值對鑒別腫瘤良惡性具有重要作用[13].本研究顯示,Ia期腫瘤ADC值明顯高于Ib期、Ⅱ期及Ⅲ期,提示ADC值對評估EC分期有重要價值,值得深入研究.

MRI能清晰呈現腫瘤范圍、周圍組織侵犯、淋巴結轉移等情況,能夠較準確地進行EC術前分期,可為臨床診治提供重要指導,亦可作為術前常規檢查手段.然而,本研究存在局限性,由于病例數較少,未對Ⅲ期進行細化,且缺乏IV期病例,今后有待擴大樣本研究,以得到更詳盡和準確的結果.