成人孤立性ACTH缺乏癥1例及文獻復習

張杰 于會文

成人孤立性ACTH缺乏癥（adult isolated ACTH deficiency，AIAD）是一種十分少見的疾病，臨床報道較少，其診斷特點是繼發性腎上腺皮質功能不全，無或低皮質醇產生，除了有ACTH的低下，垂體其他激素分泌正常，垂體MRI正?；虺士张莸埃⑴懦型庠葱蕴瞧べ|激素的使用以及垂體瘤手術后所致的ACTH缺乏[1]。常見于中、老年人，是單純性ACTH缺乏的其中一種，其臨床表現不典型，故其漏診及誤診率較高，我院近日收治AIAD合并甲狀腺功能減退癥1例，現報告如下。

1臨床資料

患者，男，42歲，因“惡心、嘔吐3天，神志恍惚、全身冷汗1小時”于2018年4月5日入院。3 d前無明顯誘因出現納差、惡心、嘔吐，腹瀉，無發熱，無腹痛，在外輸液治療，腹瀉、嘔吐癥狀好轉，但仍感惡心、納差。1 h前被家人發現神志恍惚、言語欠清晰，全身冷汗、在外未診治，來我院就診，急查隨機血糖3.1 mmol/L，遂以“低血糖癥”收入我科。入院查體：T 36.3℃，P 80 次/min，R 20次/min，BP 110/70 mmHg，BMI：19.38 kg/m2，體型正常，面色及全身皮膚蒼白，無色素沉著，腋毛、陰毛無脫落，眼瞼無浮腫，雙眼視力正常，視野正常。甲狀腺未捫及腫大，心肺腹無異常，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，雙側巴氏征陰性。無糖皮質激素應用史。輔助檢查：生化全項：血糖3.11 mmol/L，鉀3.9 mmol/L，鈉111 mmol/L，氯80 mmol/L，總蛋白60.5 g/L，白蛋白38.2 g/L，尿素1.54 mmol/L，肌酐47.5 μmol/L，尿酸93.3 μmol/L。血常規：白細胞5×109/L，紅細胞4.22×1012/L，血紅蛋白119 g/L，淋巴細胞26%，嗜酸性粒細胞13.4%。甲功：TSH 49.968 μIU/ml（正常范圍0.34～5.6 μIU/ml），游離T3 2.87 pmol/L（正常范圍3.8～6.0 pmol/L），游離T4 5.29 pmol/L（正常范圍7.4～21 pmol/L），甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體正常。性激素：泌乳素63.32 ng/ml（正常范圍2.64～13.32 ng/ml），黃體生成素 2.63 IU/L（正常范圍 1.24～8.62 IU/L），卵泡生成素 1.68 IU/L（正常范圍 1.27～19.26 IU/L），雌二醇：42 pg/ml（正常范圍<20～47? pg/ml），睪酮：17.24 nmol/L（6.07～27.1 nmol/L），孕1.62 nmol/L（正常范圍0.32～2.67 nmol/L）。空腹胰島素<0.3 μIU/ml。生長激素：1.5 μg/L（正常范圍≤2.47 μg/ L）。甲狀腺彩超：甲狀腺彌漫性回聲不均質。垂體磁共振未見明顯異常。腎上腺CT：腎上腺萎縮表現。胸部CT未見明顯異常，垂體激素測定見表1。入院診斷：成人孤立性ACTH缺乏癥，給予靜脈輸注5%葡萄糖500 ml，給予不同劑量地塞米松靜脈輸注，第1～3天劑量分別為5、2.5、2.5 mg/d，第4天改為潑尼松口服，8∶00 10 mg，16∶00 5 mg，第3天加用左甲狀腺素鈉片50 μg/d補充甲狀腺素，病情平穩，血糖、電解質恢復正常。出院后潑尼松減量為8∶00 5 mg，16∶00 2.5 mg，左甲狀腺素鈉片加量至100 μg/d，長期維持治療，出院2個月后隨訪此患者甲狀腺功能恢復正常，電解質、血糖正常。

2討論

孤立性ACTH缺乏癥的確切發病率不詳，日本報道有300例以上，推算可能的患病率為 7.3/10萬和 3.8/10萬[2]。我國對該疾病的報道目前仍較少，可能由于該疾病的隱匿性及臨床上對該病的認識不足所致。該病的臨床特征有助于提高此疾病的診斷率，減少對此疾病的誤診和漏診率。AIAD作為孤立性ACTH缺乏癥中的其中一種，其病因尚不明確，主要見于成人發病。AIAD屬于繼發性的腎上腺皮質功能不全，目前研究結果傾向于垂體ACTH細胞選擇性的損傷，從而導致了ACTH的釋放和合成缺陷，可能與垂體ACTH細胞的特異性自身免疫相關[3]。

本例患者中年發病，臨床特點為低鈉及低氯血癥、低血糖，血皮質醇及血漿ACTH 均明顯降低，垂體其他激素檢測水平均正常，垂體磁共振檢查未見異常，符合AIAD的診斷。有報道孤立性ACTH缺乏癥可合并原發性甲狀腺機能減退、橋本氏甲狀腺炎。該患者存在臨床甲狀腺機能減退，予以甲狀腺素替代治療后甲狀腺功能恢復正常。

結合本文所述患者疾病特點及文獻報道，總結AIAD的臨床特點：①常見于中、老年人，本文報道患者42歲，生長發育正常，發病前沒有糖皮質激素使用史。②首發癥狀不典型，多以乏力、納差、惡心、嘔吐起病，本例患者即以此癥狀入院。③無皮膚色素沉著，反而表現為一種皮膚色素淺淡，這一點有別于原發性腎上腺皮質功能減退癥的全身色素沉著。④血漿ACTH、皮質醇水平均明顯降低，但垂體其他激素未表現降低的情況。⑤血常規檢查常見淋巴細胞和嗜酸性粒細胞升高，本例患者嗜酸性粒細胞升高。⑥血生化檢查常有低鈉低氯、輕度低血糖、血鉀正常，本例患者符合此生化檢查。⑦AIAD可合并多種自身免疫性疾病，且在給予糖皮質激素替代治療后得以緩解，最常見的為自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、原發性甲狀腺功能減退、Graves病等。此患者存在臨床甲狀腺功能減退癥，予以甲狀腺素替代治療后甲功正常。⑧垂體MRI未見異?；虺士张莸?。

AIAD的治療與繼發性腎上腺皮質功能減退癥的糖皮質激素替代治療原則一致。但在應激情況下，應加大糖皮質激素劑量。當合并原發性甲狀腺功能減退時，甲狀腺激素的補充需要遲于糖皮質激素的替代治療時間。因為甲狀腺激素會加速皮質醇的分解，從而加重了患者的癥狀[4]。

總之，AIAD臨床表現不典型，漏診和誤診率很高，熟悉該病的臨床特征有助于提高診斷率，減少誤診和漏診。

參考文獻：

[1]邢健，郭志新.成人孤立性ACTH缺乏癥2例[J].山西醫科大學學報，2016，47（12）：1134-1136.

[2]Yamamoto T，Kamoi K.Prevalence of maturilv-onset isolated ACTH deficiency （IAD） in 2005：Japanese cohort studies[J].Endocr J，2008，55（5）：939-941.

[3]孫嬋，鄭麗麗.孤立性ACTH缺乏癥發病機制概述[J].河南醫學研究，2015，（3）：74-76.

[4]Miyauchi S，Yamashita Y，Matsuura B，et al.Isolated ACTH deficiency with Graves disease：a case report[J].Endocr J，2004，51（1）：115-119.

收稿日期：2019-3-7;修回日期：2019-3-18

編輯/馮清亮