外傷性房角后退的法醫學鑒定

王元興，徐進寶，劉 健，陳智會

（1.北京市海淀區公安司法鑒定中心，北京100142；2.張家口市公安局萬全分局，河北 張家口076250；3.中國中醫科學院眼科醫院，北京100040）

眼外傷在法醫臨床學鑒定中占有一定比例，其中房角后退是較常見的一種眼前節結構損傷，有繼發青光眼的可能。其損傷部位不易被察覺，眼壓升高與視力損傷的潛伏時間長，臨床上往往被漏診。因此，對眼外傷后的房角觀察與隨訪已經得到重視。法醫臨床學對房角后退的報道較少，本文結合某省級眼病專科醫院68例有確切眼外傷史的房角后退的案例進行回顧性研究，對房角后退的損傷特點及法醫學鑒定要點進行討論。

1 資料與方法

分析材料來源于一所省級眼病專科醫院，在2016—2017年6月期間，68例（共68只眼睛）有確切眼外傷史的患者。其中男性53例53眼，女性15例15眼；年齡7～73歲。就診時間為傷后2 h～5年不等，臨床主訴視功能障礙等。其中拳擊傷38例，腳踢傷8例，棍棒、酒瓶、磚石等硬物擊傷 15例，其他原因損傷7例。所有患者均行詳細的常規裂隙燈、Goldmann氏前房角鏡、眼壓、眼底、UBM等眼科檢查。

2 結果

2.1 房角后退的程度

房角后退按照Howard的分類標準分為三型[1]，具體如表1所示。

表1 68例外傷性房角后退的程度分類

2.2 房角后退的范圍

外傷性房角后退的范圍分類如表2所示。

表2 68例外傷性房角后退的范圍分類

2.3 房角后退在房角鏡下的表現

外傷性房角后退在房角鏡下的表現如表3所示。

表3 68例外傷性房角后退在房角鏡下的表現

2.4 房角后退與前房出血

外傷性房角后退與前房出血情況如表4所示。

表4 68例外傷性房角后退與前房出血

2.5 房角后退與眼壓

本組資料中，房角后退伴有眼壓升高的有46眼（67.65%），其中房角后退為眼壓升高唯一原因的有4眼 （8.70%），其他原因致眼壓升高的有42眼（91.30%）。 此 42 眼中，有 36 眼（85.71%）為房角后退伴前房出血，有6眼（14.29%）為房角后退伴晶狀體脫位。

2.6 房角后退與視力

外傷性房角后退與視力情況如表5所示。

表5 68例外傷性房角后退與視力

3 討論

房角后退由Collins于1892年首先報道，是以睫狀體損傷為主的房角器質性改變，因虹膜根部和睫狀體內側環形肌向后移位導致房角加寬變形。房角后退多由眼外傷引起，尤以眼部鈍挫傷為主。即使患者無明顯的眼前節表現，眼部鈍挫傷也會引起房角后退[3]。

3.1 外傷性房角后退的發生機制

從受力后房水的作用來看，外力作用于眼球后，角膜壓陷，眼壓升高并通過房水向各方向傳導，向后壓迫晶狀體虹膜膈牽拉睫狀冠，向四周直接沖擊房角，造成房角增寬變形，虹膜向后房凹陷,虹膜根部及內側睫狀體向后移位，引起虹膜根部撕裂、斷離,睫狀體不同程度的損傷，從而造成不同程度的房角后退[4]。從解剖學看，虹膜根部的離斷，是由于房水沖擊房角處薄弱的虹膜根部組織，加之無晶狀體的支撐，發生率很高；而睫狀體撕裂與分離，則是因為鈍性力作用在聯系不強的環形肌、斜形肌、縱形肌間,容易發生。

3.2 外傷性房角后退的損傷特點

3.2.1 房角后退的分型與范圍

依據睫狀肌撕裂程度分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。（1）Ⅰ度：睫狀體帶撕裂、虹膜末卷；（2）Ⅱ度：睫狀體帶增寬、睫狀肌撕裂；（3）Ⅲ度：房角增寬、睫狀肌撕裂加大。本文所有68案例均進行了UBM檢查，通過對圖像的歸納比較，發現UBM可詳細顯示房角不同位置、不同程度的損傷及伴隨改變。睫狀肌撕裂部位，多呈淺溝或深溝狀，損傷重者甚至可見鋸齒樣改變，前房角變寬、加深，房角變圓鈍（圖1～3）。

本文68案例中，有30眼（44.12%）為Ⅰ度房角后退，有24眼（35.29%）為Ⅱ度房角后退，此二型損傷程度相對較輕，為臨床較為常見的類型。有14眼（20.59%）為Ⅲ度房角后退，此型較重，臨床相對少見。

外傷性房角后退的范圍大多數＜180°，本文共計59 例，占 86.76%。后退范圍＞180°的 9 例，占 13.24%，比較少見，但日后發生青光眼的危險較大。MOONEY[5]提出，房角后退的范圍超過180°者，都應該追蹤觀察。

3.2.2房角后退在房角鏡下的特點

本組資料中，在房角鏡下主要可以觀察到色素膜小梁網撕裂，鞏膜突增寬及睫狀體帶暴露，虹膜根部離斷，色素游離，睫狀體裂縫的深層呈灰白色等表現，與1963年ALPER等[6]描述的相類似。臨床上，在鑒別單純性和繼發性青光眼時，可以利用這些表現。房角后退晚期，由于虹膜周邊發生前粘連，房角裂隙不明顯，與單純性青光眼不好區分。此時，應與健側眼房角加以比較、鑒別、并了解是否有外傷史,防止誤診。

3.2.3 房角后退的伴隨癥狀

（1）前房出血。本組資料中，房角后退伴有前房出血的有37例，占54.41%，無前房出血的31例占45.59%。這表明，外傷性房角后退，與前房出血無必然聯系。在房角受到外力的過程中，往往可伴有前房出血，但不伴有前房出血也不少見，所以當前眼部受到外傷無前房出血時，也不能忽視房角后退發生的可能。

（2）眼壓升高。本組資料中，有46眼占67.65%，出現眼壓升高。房角后退伴隨前房出血、晶體脫位等癥狀，能夠引發眼壓升高。本文中36眼伴有前房出血，其原因主要是紅細胞阻塞已受損害的小梁網或因外流通道急性損傷和水腫所致[7]。眼壓升高，可以繼發房角后退性青光眼，所以對眼壓的監控要得到重視。

（3）視力下降。一般來說，外傷后出現房角后退的傷眼，傷后都會伴有不同程度的視力下降，經過6個月以上的治療恢復，視力可以有一定的提高。本組資料中，傷后視力＞0.5 的僅有 1 例，占 1.48%，而6個月后復查，則有14例，占20.59%，其余各檔視力案例也有不同程度提高。但是，傷后即視力障礙嚴重的，則預后較差，本組有5例傷后即無光感，6個月后復查，仍有4例未能恢復。

圖1 Ⅰ度：睫狀肌與虹膜根部見裂隙呈條紋狀

圖2 Ⅱ度：睫狀肌撕裂呈淺溝樣，房角加大

圖3 Ⅲ度：睫狀肌撕裂呈鋸齒狀，虹膜根部后退，房角圓鈍、加大

3.3 外傷性房角后退的法醫學鑒定

3.3.1 鑒定標準

2014年1月1日起正式施行新的《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱《標準》），其中規定： 5.4.4a）房角后退，評定為輕傷二級。新《標準》與舊《標準》相比，對房角后退這種眼前節結構損傷程度制定了具體評定標準。

3.3.2 鑒定要點

（1）明確外傷史。外傷性房角后退，是當眼部遭受外力后，眼前節結構出現的損傷的一種。在做法醫臨床學鑒定時，首先要全面了解的就是致傷時間，致傷物、致傷方式，致傷過程等。且由于部分房角后退晚期的結構表現，容易與單純性青光眼相混淆，故詳細詢問外傷史，尤為重要。

（2）臨床表現。外傷性房角后退，按其損傷程度分為三型，損傷范圍在0°～360°，房角鏡下也有其特殊的表現，同時可伴有前房出血、眼壓增高、視力下降等臨床表現。前房出血，不是外傷性房角后退必有的伴隨癥狀，對眼壓增高的傷者，應該動態觀察其變化，而視力下降則有可能也是一過性的視功能障礙表現等。在鑒定時，應了解其結構損傷的特點，掌握其伴隨癥狀的表現。

（3）輔助檢查。在眼外傷的法醫臨床學鑒定中，選擇或建議傷者做何種臨床眼科檢查，是準確做出眼部損傷程度鑒定結論的關鍵。根據對本組資料涉及的68案例損傷特點的總結，在涉及外傷性房角后退的案例時，應該選擇常規裂隙燈、Goldmann氏前房角鏡、眼壓、眼底、UBM等眼科檢查。其中，UBM對房角后退的診斷、治療方式的選擇、臨床變化的觀察非常有用[8]。前房角鏡檢查，對房角后退的情況作出的判斷一般比較主觀，當遇到屈光間質發生混濁時，需要治療和等待。而UBM的優點在于，無論是遇到角膜水腫、混濁，還是前房積血、滲出等屈光間質混濁的情況時，都可以清楚地顯示出眼前節結構的損傷情況及常規檢查不易顯現的隱藏在虹膜后的病變，并且能夠對形態改變、病變程度提供定量的客觀依據，對房角后退的診斷和隨訪觀察有重要意義。在法醫學臨床鑒定的實踐中，當傷者眼部受到外傷時，UBM應該成為一項常規的眼科檢查[9]。在做各項相關檢查時，健側眼的檢查必不可少。

（4）鑒定時限。鑒定時，由于房角后退經過一段時間后，裂縫可自愈、范圍可變小，所以應盡早檢查房角情況，明確其損傷程度，同時還要觀察是否有前房積血、眼壓增高、視力下降等癥狀，要考慮繼發性青光眼、視力不可逆的下降出現的可能，傷情是否有發展到重傷的可能性，一般要等到傷后3～6個月進行鑒定為宜。