超聲引導(dǎo)在外周靜脈穿刺困難者中應(yīng)用效果的Meta分析

高歡 黃贛英 王弋 沈小玲

外周靜脈穿刺是一項(xiàng)常見的臨床護(hù)理操作，被廣泛應(yīng)用于液體、營(yíng)養(yǎng)素、藥物等的輸注。臨床實(shí)踐中肥胖、水腫、低血容量、血管畸形、兒童患者等諸多因素均可致外周靜脈穿刺失敗[1-2]，急診患者中失敗率甚至高達(dá)35%[3]。多次穿刺失敗不僅增加了患者的痛苦，也增加了穿刺相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)[4]。如何提高外周靜脈穿刺效率，一直是護(hù)理工作者研究的課題。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)及觀念的不斷發(fā)展，超聲技術(shù)被越來(lái)越多的護(hù)理人員應(yīng)用于外周靜脈穿刺中。超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用為穿刺困難患者提供很大的可能性，但相對(duì)于傳統(tǒng)的外周靜脈穿刺，不同研究對(duì)于其穿刺效果有不同的結(jié)論[2]。鑒于此，本文通過(guò)Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)在外周靜脈穿刺困難患者中置管的效果，并為國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理工作中外周靜脈穿刺方法提供更多意見。

1 資料和方法

1.1 檢索方法 檢索截止至2018年1月發(fā)表的所有分析超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺與傳統(tǒng)外周靜脈穿刺效果的相關(guān)文獻(xiàn)。根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫(kù)使用不同的檢索詞，檢索詞有“peripheral vein”、“peripheral venous catheter”、“peripheral venous access”、“ultrasound”和“ultrasound guided”，同時(shí)進(jìn)行MeSH及自由詞檢索。中文檢索詞為：“外周靜脈”、“穿刺”和“超聲”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)比分析超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺法與傳統(tǒng)的外周靜脈穿刺法(盲穿或觸摸穿刺)效果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)傳統(tǒng)的外周靜脈穿刺法作為對(duì)照組或無(wú)超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺法作為實(shí)驗(yàn)組；（2）無(wú)法從原文或作者中提取可用數(shù)據(jù)或者無(wú)全文。

1.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 由2名研究員采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)所有納入的RCT（randomized controlled trial）研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[5]。A級(jí)提示偏倚風(fēng)險(xiǎn)低，研究質(zhì)量較高，B級(jí)提示發(fā)生偏倚的可能性，研究質(zhì)量為中等，C級(jí)表明存在高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，研究質(zhì)量較低。納入的觀察類研究采用Newcastle-Ottawa量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）。連續(xù)變量中，若度量單位相同則采用加權(quán)均數(shù)差（WMD），不同則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），均計(jì)算95%CI。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用I-square及Q檢驗(yàn)評(píng)估，若P＜0.1或I2＞50%，則表明異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)模型分析，否則使用固定模型。發(fā)表偏倚由漏斗圖及Egger’s檢驗(yàn)去評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn) 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)42篇。閱讀題目和摘要，初篩出30篇有關(guān)超聲引導(dǎo)及傳統(tǒng)穿刺法在外周靜脈穿刺困難者中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)，逐步排除18篇文獻(xiàn)，最終10篇隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)及2篇觀察性研究進(jìn)入Meta分析[7-18]，檢索流程圖見圖1，其中超聲引導(dǎo)組（實(shí)驗(yàn)組）425例，傳統(tǒng)穿刺組（對(duì)照組）379例。納入文獻(xiàn)的基本資料見表1，兩組相關(guān)結(jié)局資料見表2。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 本文納入所有RCT文獻(xiàn)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均較完整，大部分文獻(xiàn)對(duì)隨機(jī)設(shè)計(jì)的具體實(shí)施均有具體描述。但張穎輝等[14]文獻(xiàn)對(duì)隨機(jī)分組及盲法均無(wú)具體描述，這可以導(dǎo)致一部分偏倚風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)整體評(píng)估，納入的10項(xiàng)RCT文獻(xiàn)中4項(xiàng)為A級(jí)，其余6項(xiàng)文獻(xiàn)為B級(jí)。此外，有兩篇文獻(xiàn)為前瞻性隊(duì)列研究，根據(jù)Newcastle-Ottawa量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，質(zhì)量均較高[4-5]。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 一般資料比較 12項(xiàng)研究中8項(xiàng)研究對(duì)象為急診患者[8-11，15-18]，有 10 項(xiàng)研究對(duì)象為穿刺困難者[7-11，13，15-18]。比較12項(xiàng)文獻(xiàn)中兩組年齡、BMI、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），顯示實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組間基線可比。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

表2 兩組相關(guān)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)

2.3.2 外周靜脈穿刺整體成功率的Meta分析 共有10 篇文獻(xiàn)使用整體成功率作為結(jié)局指標(biāo)[7，9-13，15-18]，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.1，I2＜50%。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，見圖2。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.46，95%CI：1.08~1.97，P＜0.05）。結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)能夠增加外周靜脈穿刺的整體成功率。Egger’s檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（P＞0.05）。

圖2 超聲與傳統(tǒng)方法外周靜脈穿刺整體成功率的Meta分析結(jié)果

2.3.3 外周靜脈穿刺一次成功率的Meta分析 有6篇文獻(xiàn)使用一次成功率作為結(jié)局指標(biāo)[7-8，12-15]，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.1，I2＞50%。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，見圖3。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.45，95%CI:1.21~1.85，P＜0.05）。結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)能夠增加外周靜脈穿刺的一次成功率。Egger’s檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（P＞0.05）。

圖3 超聲與傳統(tǒng)方法外周靜脈第1次穿刺成功率的Meta分析結(jié)果

2.3.4 外周靜脈穿刺次數(shù)的Meta分析 共有9篇文獻(xiàn)使用整體成功率作為結(jié)局指標(biāo)[7，9-12，15-18]，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.1，I2＞50%。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，見圖4。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-0.67,95%CI:-1.04~-0.29，P＜0.05）。結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)可以減少外周靜脈穿刺次數(shù)。Egger’s檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（P＞0.05）。

2.3.5 外周靜脈穿刺并發(fā)癥的Meta分析 共有2篇文獻(xiàn)使用穿刺次數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)[14-15]，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.1，I2＜50%。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.44，95%CI：0.23~0.85，P＜0.05）。結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)可以減少外周靜脈穿刺后并發(fā)癥。Egger’s檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（P＞0.05）。

2.3.6 外周靜脈穿刺所用時(shí)間的Meta分析 共有8篇文獻(xiàn)使用置管時(shí)間作為結(jié)局指標(biāo)[7，13，16，18]，同質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.1，I2＞50%。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，見圖5。合并效應(yīng)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-23.03，95%CI：-278.94~232.89，P＞0.05）。結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)不能夠減少外周靜脈置管時(shí)間。Egger’s檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（P＞0.05）。

圖4 超聲與傳統(tǒng)方法外周靜脈穿刺次數(shù)的Meta分析結(jié)果

圖5 超聲與傳統(tǒng)方法外周靜脈穿刺時(shí)間的Meta分析結(jié)果

3 討論

本文納入10篇RCT及2篇觀察性研究，總樣本量804例，基礎(chǔ)資料合并顯示未見明顯差異，對(duì)所有結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行合并后發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺較傳統(tǒng)的外周靜脈穿刺具有明顯優(yōu)勢(shì)，可明顯增加穿刺成功率。

大量文獻(xiàn)均發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺整的成功率及第1次穿刺成功率較傳統(tǒng)穿刺法成功率高[9-13，15-18]，其中Partovi-Deilami等[16]對(duì)外周靜脈穿刺失敗2次以上的急救患者進(jìn)行分組研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組中33例患者穿刺成功人數(shù)為0，而實(shí)驗(yàn)組在超聲引導(dǎo)下的穿刺成功率為83%（58/70）。但在Aponte等[7]研究中并未發(fā)現(xiàn)兩組在整體成功率上有明顯差異，這可能與其納入樣本量過(guò)少有一定關(guān)系。本文合并結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組整體穿刺成功數(shù)較對(duì)照組明顯增高，這一結(jié)果與Stolz等[19]及韓通等[20]的Meta分析結(jié)果一致。

本文通過(guò)合并后發(fā)現(xiàn)超聲組第1次穿刺成功率明顯增加而總的穿刺次數(shù)明顯減少，與韓通等[20]的Meta分析結(jié)果一致，這與實(shí)驗(yàn)組可以清晰顯示血管及并實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺密切相關(guān)。此外，有兩項(xiàng)研究分析了兩組患者穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生率，均發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組超聲并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)組明顯降低[14-15]，張穎輝等[14]研究中甚至發(fā)現(xiàn)對(duì)照組發(fā)生局部血腫率高達(dá)23.3%，這也反映了盲穿的弊端，特別是對(duì)于血管結(jié)構(gòu)有變異的患者，多次的盲穿對(duì)血管及周圍的神經(jīng)組織均有損傷，而超聲的引導(dǎo)可以很好的規(guī)避這些不必要的損傷。

本Meta分析結(jié)果顯示在穿刺時(shí)間方面，超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)穿刺法未發(fā)現(xiàn)明顯差異，甚至在Aponte等[8]及Benkhadra等[12]的研究中超聲穿刺所需時(shí)間明顯多于傳統(tǒng)穿刺法，這可能與超聲引導(dǎo)穿刺所需準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。因此，對(duì)于臨床中需要搶救的急救患者，需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)間的合作，充分做好超聲引導(dǎo)穿刺前的準(zhǔn)備工作，縮短總的穿刺時(shí)間。此外，對(duì)于超聲技術(shù)掌握的熟悉程度也密切影響穿刺時(shí)間及穿刺成功率。Partovi-Deilami等[16]發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)6個(gè)月的護(hù)理人員較培訓(xùn)3個(gè)月的護(hù)理人員穿刺成功率更高，且穿刺所用時(shí)間更短。

綜上所述，對(duì)于外周血管條件較差、穿刺困難的患者，超聲引導(dǎo)較傳統(tǒng)穿刺方法有著一定的優(yōu)勢(shì)，可明顯提高外周靜脈穿刺效率，減少患者的痛苦，增加患者的舒適性及滿意度。但操作者需要熟練掌握超聲的應(yīng)用技巧，縮短穿刺前的準(zhǔn)備時(shí)間。本Meta分析的結(jié)果對(duì)于臨床工作有一定的借鑒和指導(dǎo)，但仍需多中心、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)支持。