論我國異地就醫實時結算存在的問題與破解之路

丁長華

隨著城市化進展的不斷加快，眾多外來流動人口在為城市建設貢獻力量的同時，異地就醫需求逐漸增加。醫療服務的優質便捷性讓異地就醫逐漸推廣落實，醫療衛生事業與人民群眾的幸福健康密不可分。隨著醫療衛生改革事業的不斷進展，異地就醫結算問題顯露的矛盾日益突出，必須針對問題所在尋求破解之路。本文首先分析了我國異地就醫實時結算目前顯露的問題，并在此基礎上提出提點解決方法。

從廣義角度來說，異地就醫人員包含因探親出公差短期駐外人員、異地安置退休人員、長期在外工作人員、轉往統籌區以外醫院治療人員等。目前我國多數地區異地就醫結算時存在手續繁瑣、報銷審核時間較長的缺陷，無法實現實時結算，尤其對于慢性病、大病等經濟負擔較重的情況往往對患者造成較大不便。可以說，異地就醫結算服務的質量保障是我國醫療衛生改革的重要方向。目前我國異地就醫結算服務在醫保專網建設、統籌層次、稽核難度等方面的制約性是導致實時結算困難的主要因素。本文首先分析了實時結算的問題所在，并提出幾點針對性改進策略。

一、異地就醫實時結算問題所在

（一）技術問題

由于不同省市醫保信息系統存在差異，軟件開發商所提供的平臺兼容性仍存在問題，導致異地就醫聯網需要一段時間進行信息對接，信息流無法實時順暢進行。由于各地區的醫療服務、設施范圍、支付標準、診療項目范圍、藥物目錄存在差異性，加上項目編碼差異，導致異地就醫結算過程中聯網處理工作存在一定障礙。參保地的規定項目直接對醫保補償水平起到決定性作用。在報銷程度方面，參保地狀況以及就醫地區報銷比例存在差異而導致費用結算差異。目前我國較大省市基本實現了全省診療項目與醫保藥品在編碼上的統一性，傳統個體編碼規則存在較大差異的情況得到明顯改善，但目前藥品信息編碼約為20位，每層編碼的定義以大小分類加以區分，但仍存在價格、規格、名稱無法相對應的問題。在編碼技術方面仍有待提升，只有統籌編碼才可為異地就醫實時結算提供基礎。

（二）醫療資源分布問題

隨著我國開展異地就醫實時結算業務以來，大中型城市、省會城市的醫療定點機構以及三甲定點醫院接收的患者數量顯著增加，不少大型醫院爆滿，看病貴、看病難的問題日益突出，醫療資源供不應求，反而是社區醫院之類的基礎醫療服務機構經營效益偏低、就醫人數較少。這一背景下，醫療機構增長速度與就醫人次呈現極度不平衡性，不少甲級醫院病床使用率接近百分之一百。隨著異地就醫人次的不斷增多，對醫療設備、醫療工作者的需求缺口逐漸增大，但這一方面目前尚未得以滿足。人員的缺失以及工作強度壓力導致實時結算工作效率的提升停滯不前。由于醫療保險統籌層次偏低，在報銷比例、費用結算方式、繳費支付標準、醫療保險制度等方面的差異成為了異地就醫結算的主要障礙。異地醫保的接續與轉移問題、醫保政策的統一問題以及醫保基金的統籌運作水平均存在提升空間。

（三）監督效率問題

目前不少省市將大量精力與時間安排在異地就醫實時結算的信息平臺建設、政策制度等方面，在監督管理以及制度執行上重視程度相對較弱，因此仍存在一些異地參保人員被錯誤認作自費患者的情況，導致醫保政策的有效落實存在難度。由于監管缺失，即時結算存在盲區，為一些虛報醫保結算費用、詐騙醫保基金的錯誤行為提供可乘之機，也嚴重侵害了當地居民的切實利益。而患者就診醫院可能并不歸屬于參保地醫保經辦機構定點醫院，由此生出的醫療衛生事業不正之風、騙取醫保基金、不規范就醫等行為對異地就醫實時結算產生了明顯阻礙。

二、異地就醫實時結算改進策略

（一）完善結算系統

各省市醫療保險管理機構通過信息部門對醫療保險信息系統展開開發與維護，根據自身業務需求應用相關軟件對醫療保險展開監督。在異地結算系統方面，應建立在云計算基礎之上，將醫療保險結算系統不斷優化。由于目前網絡平臺存在分散性特征，客戶端網點數量較多，經辦機構信息系統中可加入異地結算運用服務器，節約定點醫療機構此方面投入，提升信息系統設計目標的可拓展性、易安排性、低成本性。將三大目錄加以統一，強化綜合監管與治理。在信息技術的幫助下核查異地就醫費用，對醫療費用合理控制，利用云計算平臺降低地方系統建設成本，統一推進、統一標準、統一管理。在信息系統上應強調全國醫療信息共享，異地就醫實時結算困難的問題在全國均存在，雖然目前省內異地結算基本解決，但在跨省數據處理上仍需要高效的信息互通作為支撐。可通過構建信息化網絡共享工程降低異地參保人醫療費用負擔，構建全國性信息共享系統，真正實現醫保體制改革。

（二）結算平臺統一化

不同地區的管理制度與醫療保險政策差別較大，基本服務設施、基本診療項目、基本藥品這三大目錄均存在差異，且報銷比例不同、報銷方式不同、定點醫療機構管理方式不同。換言之，我國不同地區在醫療水平、經濟發展水平上的差異導致醫療保障制度、統籌層次存在差異性。在互聯網支撐下實現異地就醫和信息系統的平臺建設，確保各統籌區之間信息處于互通互聯狀態。以國家級別為參考標準，在構建異地就醫結算平臺以及運行維護過程中進行頂層設計，對各統籌地區數據庫以及連接技術口徑進行標準化、統一化安排，確保其與國家醫保費用結算平臺可以實現有效對接。靈活運用大數據技術、云計算技術，保障異地就醫實時結算操作，及時更新信息數據。

（三）優化政策制度

政策制度的協調配合是異地醫保即時結算的重要保護措施。現階段，我國異地醫保辦理模式大多為預付管理模式，其醫療費用支出為異地醫療機構支出。在監管方面，若對每一個患者逐一核實會浪費較大的人力資源費用及差旅費用且可行性偏低，由于各地區政策的現實性差異，委托參保地醫保經辦機構展開監督管理上無法精準把控，監督作用無法充分發揮，存在明顯局限性。根據國家藥典分類，當前藥品信息編碼的不對應問題必須立即解決，并大力推行樹形結構診療項目收費標準，全覆蓋流通藥品，符合醫保報銷條件的人員可按規定登記備案后即可根據醫療保障卡實時結算住院醫療費用，開通零售藥店實時刷卡結算功能，保障異地參保人醫保待遇和就醫過程不變，結合省內實際狀況對統籌基金支付和個人賬戶及時報銷結算。加強監督管理，一旦發現損害他人利益、侵害醫保基金的行為必須嚴格懲處，保障異地結算的透明性與高效性。

三、結語

隨著醫療改革的不斷進展，異地就醫實時結算問題逐漸受到重視，醫保改革的信息統籌及制度監管問題仍有待解決。只有積極依靠信息系統平臺，不斷完善跨地區結算信息互通問題，杜絕騙保行為，才可為異地就醫實時結算提供良好發展環境。（作者單位：山東省立醫院）