貴州省畢節地區高危型HPV感染婦女不同TCT結果的病理結局分析

姚雪芹 葉世敏 何書昱 劉彬△ 吳友鳳

(1.貴州省人民醫院婦科，貴州 貴陽 550002；2.畢節市第一人民醫院婦科，貴州 畢節 551700)

宮頸高危型人乳頭瘤病毒(high-risk human papillomavirus，HR-HPV)感染是導致宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)以及宮頸癌的主要原因。目前多采用單一HR-HPV篩查以及HR-HPV聯合液基細胞學技術(thinprep cytologic test，TCT)篩查兩種方法。由于HPV感染后機體自身清除它需要較長的時間，期間又會有HPV的重復或再感染，為此常常困擾著每一位HPV感染者。正確認識HPV感染，對于醫生和患者同等重要。臨床需要規范HPV感染的診療，避免HPV感染導致的過度檢查及治療。因此，分析不同基因型HR-HPV感染后發生宮頸CIN及宮頸癌的概率是有必要的。本文回顧性分析2016年10月至2018年7月畢節市第一人民醫院篩查出的371例HR-HPV陽性者的基因型分布特點及其細胞學和宮頸活檢組織病理學結果，希望能為該地區HR-HPV流行病學研究及宮頸癌的防治提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2016年10月至2018年7月貴州省畢節市第一人民醫院婦科門診進行宮頸篩查查出的HR-HPV陽性患者371例，年齡19～76歲，同時檢查其細胞學結果，分別為：未見上皮內瘤變及惡性腫瘤(無或有炎癥)、非典型鱗狀上皮細胞—不能明確意義(ASCUS)、非典型鱗狀上皮細胞—不能排除高度病變(ASC-H)、低度鱗狀上皮內病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內病變(HSIL)、宮頸鱗癌(SCC)。所有HR-HPV陽性感染者均進行宮頸活檢。同期對HPV陰性(細胞學結果正?；虍惓?患者71例亦行宮頸活檢。

1.2方法

1.2.1液基細胞學檢查 采用新柏氏液基細胞學技術(thinprep cytologic test，TCT)進行宮頸細胞學檢測。細胞學診斷采用2004年TBS分類系統(the bethesda system)。

1.2.2人乳頭瘤病毒-DNA檢測 HPV檢查方法為PCR-導流雜交法。采用HPV分型基因芯片檢查系統(凱普HPV檢測系統)檢測21種常見型別，包括15種高危型：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68；6種低危型：HPV6、11、42、43、44和CP8304。

1.2.3宮頸活檢 宮頸表面涂抹魯格氏碘液，在不著色區域或陰道鏡下醋酸試驗異常區、異常血管區、碘試驗陰性區行宮頸活檢，陰道鏡檢查不滿意者行宮頸管搔刮術。

1.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件對資料進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1HR-HPV基因型分布情況 371例HR-HPV陽性者基因型檢出情況按發生概率排在前七位的分別是：16、52、58、18、33、31 、51。見表1 。

表1 371例HR-HPV陽性者基因型分布情況

續表

表1

2.2宮頸活檢組織病理情況 371例HR-HPV陽性者經宮頸活檢證實：正?；蜓装Y的發生率66.58%(247/371)；宮頸低級別上皮內瘤變(CIN Ⅰ)的發生率15.63%(58/371)；宮頸高級別上皮內瘤變(CIN Ⅱ以上)的發生率17.79%(66/371)，其中CIN Ⅲ以上病變發生率9.97%(37/371)，宮頸癌的發生率1.89%(7/371)。另外HR-HPV陰性者行宮頸活檢71例，結果正?；蜓装Y67例(94.37%，67/71)，CIN Ⅰ 3例(4.23%，3/71)，癌1例(1.41%，1/71)。

2.2.1不同HR-HPV基因型的宮頸組織病理學情況 CINⅠ～SCC宮頸病變組織中HPV16感染占11.86%，HPV52占6.2%，HPV58占5.66%，HPV18占2.42%，HPV33占3.24%，HPV31占1.89%，HPV51占1.08%，其它型占1.08%。HPV16在CINⅡ、CINⅢ及SCC中所占比例均為最高，分別為31.03%(9/29)、66.67%(20/30)、71.43%(5/7)。 HPV58在CINⅡ、CINⅢ及SCC中所占比例分別為6.90%(2/29)、13.33%(4/30)、14.29%(1/7)。其中，HPV16型感染導致宮頸CIN病變的發生率與HPV58型比較，χ2=12.63，P=0.013，差異有統計學意義。見表2。

表2 不同HR-HPV基因型感染者宮頸組織病理類型分布[(%)]

2.2.2HR-HPV陽性患者不同TCT結果的宮頸組織病理學情況TCT正?；蜓装Y組CIN病變的發生率19.65%(45/229)，ASCUS35.08%(20/57)，LSIL55.10%(27/49)，ASC-H80%(12/15)，HSIL95.24%(20/21)。TCT異常程度越重，CIN病變的發生率越高。其中，ASCUS導致宮頸病變與LSIL比較，χ2=4.66，P=0.199；ASC-H與HSIL比較，χ2=2.81，P=0.591。細胞學正常或炎癥組、細胞學輕度異常組(ASCUS、LSIL)與細胞學高度異常組(ASC-H、HSIL)發生CINⅡ以上病變的概率分別為48.89%、46.81%與71.88%。見表3。

表3 HR-HPV陽性患者不同TCT結果的宮頸組織病理類型分布[(%)]

3 討 論

3.1HR-HPV基因型流行分布特點 根據Serrano等[1]的研究，不同國家和地區的人群HR-HPV感染基因型存在明顯的差異，在亞洲地區最常見的HR-HPV基因型為HPV16、18、45、31、33、58和52。我們的數據顯示，貴州省畢節地區HR-HPV感染的基因型排在前七位的分別是：16、52、58、18、33、31 、51，前6位與國內其它文獻報道相符合[2-4]，尤其是16、52、58型構成比均在15%以上，此外還發現該地區51、53型感染率亦較高。

3.2HR-HPV感染與宮頸CIN及宮頸癌的關系 HR-HPV陽性者的宮頸CIN患病概率高于HR-HPV陰性者。本資料顯示，HR-HPV陽性者約15.63%發生CIN Ⅰ級病變，17.8%發生CIN Ⅱ級以上病變，其中CIN Ⅲ為8.09%，宮頸癌為1.89%。而HR-HPV陰性者約4.23%發生CINⅠ級病變。

3.2.1不同HR-HPV基因型與宮頸CIN及宮頸癌的關系 有研究[5]指出，HPV16型感染導致的宮頸高級別上皮內瘤變及宮頸癌的發生率高于其它型別。本文通過對患者HR-HPV陽性的基因型分析也發現，與58型比較，HPV16型感染導致宮頸CIN的發生率更高，尤其是CIN Ⅲ及宮頸癌。HPV16型感染組中CIN Ⅱ以上病變占35.79%(34/95)，其中CIN Ⅱ占9.47%(9/95)，CIN Ⅲ占21.05%(20/95)，宮頸癌占5.23%(5/95)。7例宮頸癌中5例為16型感染，1例為18型感染，合計約占85.71%，與2015年中國宮頸癌流行病學統計的數據約84%的宮頸癌HPV16/18陽性相接近。另外1例宮頸癌為58型感染所致，與目前文獻[6]報道的宮頸癌HPV基因型相符合。

3.2.2HR-HPV陽性患者的不同TCT結果與宮頸CIN及宮頸癌的關系 根據宮頸癌篩查指南，HR-HPV陽性者需做細胞學分流檢查，以此評估宮頸CIN及宮頸癌的發生與否。該院HR-HPV陽性者TCT檢測結果正常為61.73%，ASCUS 15.36%，LSIL 13.21%，ASC-H 4.04%，HSIL5.66%，大部分的HR-HPV感染者并不會出現細胞學異常。但隨著細胞學異常程度加重，CIN的發生率升高，程度亦越嚴重，ASCUS 中約35.08%(20/57)、LSIL 55.10%(27/49)、ASC-H 80%(12/15)、HSIL 95.24%(20/21)發生CIN。本文通過對HR-HPV陽性者的TCT結果分析發現，細胞學正?；蜓装Y組、細胞學輕度異常組(ASCUS、LSIL)與細胞學高度異常組(ASC-H、HSIL)發生CINⅡ以上病變的概率分別為48.89%、46.81%與71.88%。5例(占71.43%)宮頸癌出現在細胞學高度異常組。細胞學出現高度異常，對臨床處理更有指導意義，能提高宮頸CIN及宮頸癌的檢出。另外值得注意的是，HR-HPV陽性者通過細胞學檢查發現可疑高度病變(ASC-H、HSIL)的概率約為9.7%(36/371)，而通過宮頸活檢組織病理學證實高級別病變(CIN Ⅱ以上)的發生率為17.8%(66/371)，二者差異較大。在TCT正常組中，仍有19.65%(45/229)的CIN病變，其中CIN Ⅰ 10.04%(23/229)，CIN Ⅱ 3.06%(7/229)，CIN Ⅲ 5.67%(13/229)，SCC 0.87%(2/229)，說明細胞學檢查會出現漏診和低判，該地區細胞學的檢查質量還有待提高，尤其對致病性較強的基因型感染需高度重視，可直接轉診陰道鏡檢查來加強風險管控，彌補細胞學檢查的不足。

畢節地區HR-HPV基因型分布有其特點，分析發現HR-HPV感染婦女的基因型、細胞學異常程度與宮頸組織病理結局有密切關系。篩查HPV基因型，提高細胞學分流的檢查質量，加強陰道鏡風險管控[7]，可有效發現癌前病變，降低和減少宮頸癌的發生率和死亡率。