急診科規培教學的醫患溝通技能的培養內容與方法探討

王彩鳳，張 瓊，吳夢茹，張 煒，張蘊璟

西安交通大學第一附屬醫院：1 急診科；3 婦產科， 西安 710061；2 寶雞市中心醫院急診科， 陜西 寶雞 721008

醫患溝通(doctor-patient communication)是指在臨床工作中，醫療人員(主要指醫師)與患者及其親屬的交談，達到雙方有效的溝通，是一個循環往復雙向溝通的過程。醫患溝通技能(doctor-patient communication skills)是指醫方和患方之間的人際交流(interpersonal communication)技能。現代醫學教育新形勢、新標準、新模式要求醫學生與醫師具備必要的醫患溝通技能[1-3]。然而，目前我國在醫學教育與臨床實踐中，普遍存在重知識、重操作技能而輕交流溝通技能的現狀；醫患溝通問題遍布全球，在中國尤為突出[4]，幾乎所有醫師都存在溝通問題，導致醫患關系緊張，醫療糾紛、投訴甚至傷醫事件頻發。研究顯示，許多醫患矛盾、醫療糾紛都是由于醫患溝通不暢、缺乏互相理解造成的[5]；約半數患者的投訴既不是由于醫師的水平所引起，也不是患者不講道理，而是沒有及時進行有效的溝通。因此，我國醫學教育亟待加強高等教育與職業培訓中醫學生與執業醫師醫患溝通技能的培養，使其更好地為患者服務[6]。

住院醫師規范化培訓是培養可信賴的卓越醫師的關鍵環節。住院醫師醫患溝通能力培養，對醫療工作中與患者進行良好溝通、更好地為患者服務至關重要。急診科住院醫師規范化培訓是急診專科人才培養的重要途徑，急診科醫患溝通技能的培養是急診科住院醫師規培的重要組成部分，尤其是急診科常常面對的是病情危急、情緒急躁的患者和家屬，因此，更需要加強醫患溝通技能的培養。西安交通大學第一附屬醫院急診科通過合理安排培訓內容、采用科學教學方法，加強壓力情景中的醫患溝通(包括告知壞消息與掌控過激行為)技能的培訓，旨在提高急診科醫師的壓力情景中的溝通技能，更好地為患者服務，報道如下：

1 急診規培教學中醫患溝通技能的培養內容與方法

醫院急診科自2014年將醫患溝通技能培訓納入到住院醫師規范化培訓之中，除了邀請醫療、管理、法律等領域的專家舉辦醫患溝通的專題講座之外，主要由該科副教授以上職稱的教師定期針對常見的急診溝通問題進行溝通技能培訓。文章主要介紹對壓力情景中的溝通技巧培訓內容與方法，包括告知壞消息與掌控過激行為。

1.1 告知壞消息

1.1.1內容壞消息的概念：壞消息是指患者認為會對其未來產生負面影響的任何消息，包括迫使患者改變生活方式的慢性疾病、任何需要長期治療和恢復的疾病或損傷以及病危或疾病終末期[7]。

急診場景的壞消息與復雜局面產生有其突出的特征：大多為當下或即刻發生的致死、致傷、致殘，屬于“現在時”，而不是“將來時”(如癌癥)；突發的變故，毫無思想準備，難以接受，出現嚴重的心理休克；激烈情緒失控與傳導，容易失去理性，釀成二次傷害性事件；“求償心理”導致“中山狼”行為，如車禍肇事者逃逸，救助者受責罰，死亡無法控制，急救者受質疑，成為發泄對象。

為什么要巧妙告知壞消息？由于壞消息極易影響患者對疾病或損傷的反應、對疾病的調適、疑惑和憂慮、焦慮和抑郁、希望以及治療決策[8]，壞消息不僅給患者也給醫師帶來壓力。

巧妙地告知壞消息的意義：提高患者應對疾病和治療的能力；幫助患者及家屬作決策，參與決策能夠提高患者的依從性、對醫療服務的滿意度以及對醫師的信任度；也提高醫師的可信度與減少醫師的壓力。

告知壞消息的技巧：從患者角度出發，了解患者的需要。患者需要直率且誠懇的討論；希望醫師不要冷漠、忽視；尋找康復的希望，或至少能減輕痛苦；對具體信息的需求是多種多樣的；許多家庭忌諱談論死亡。

告知壞消息的六步驟[8]：①準備：熟悉相關臨床信息；安排足夠的時間；選擇合適的談話場所，了解患者與到場其他人有何關系；計劃如何開始及傳遞壞消息。②評估患者及家屬的理解能力：了解患者及家屬對病情的看法，希望知道的信息、細節或結論，現在或何時可以獲得進一步檢查的結果。③告知壞消息：注意鋪墊，清晰、如實地提供信息，根據患者及家屬的理解和愿望決定要提供的醫療細節，循序漸進，確認患者是否理解，少用專業術語，避免語句生硬。④回應患者及家屬的情緒：了解患者的情緒反應、觀察患者行為，用理解表示同情，探究情緒的原由或者心理，表達同情；⑤討論下一步計劃：患者需要知道下一步明確的計劃；理解患者對自身狀態、預期和希望的認識，確認患者需要了解和應該了解的信息已充分被理解；適時給予希望，通過分享你的希望，增強患者信心；當希望不現實時，表達對希望的向往。⑥總結并結束：提供其他資源信息；注意重申重要信息，詢問是否有其他疑問，安排進一步交流，告知其他關心的問題。

1.1.2方法

告知壞消息—角色扮演[9]：準備角色扮演時，明確場地安靜且私密；明確患者已知的信息；預告患者壞消息就要到來；注意溝通的節奏；發掘患者的感受和關注；誠懇關懷；培養希望。

1.2 掌控過激行為

1.2.1內容過激行為容易發生的人群：過激行為容易發生在憤怒、苛求、暴力的人群[10]，如患者、家屬以及同事。這是由于遭遇壞消息或者不公待遇，幻覺或者強迫癥幾率就增加。英國一項研究發現，醫療工作者在工作場所遭遇暴力的幾率是一般大眾的4倍[11]。

為什么會產生過激行為？恐懼和緊張、情緒壓力失控、認知缺乏、急診或醫院環境的陌生感、接受不良刺激、精神疾病、酒精或藥物濫用均易誘發過激行為[10,12]。

掌控過激行為的一般原則：識別過激行為；保持冷靜與專注；充滿自信地把握形勢；設立底線；掌握控訴者及攻擊者的觀點。

掌控過激行為應避免以下不當方式：逃避憤怒，幻想其自行消散；為了安撫憤怒者，放棄事實和原則，一味遷就；以怒制怒，激化矛盾。

過激行為失控時的溝通技巧：設定底線；保持冷靜且堅定，以冷制熱，以迂制直，以柔制剛；如有需要，通知保安；適時采用進一步措施，例如：藥物治療、物理制約、隔離。

掌控過激行為的步驟：①及時識別過激行為；②停下來，想想發生了什么，是憤怒、悲傷、恐懼、還是失望？③明確并說出你的感覺，讓對方認識到你的觀察是正確的；④表達你能理解對方的感受；⑤如果你不能理解，請對方講清楚；⑥如果他/她因你做或沒做某事而生氣，想想他/她是否正確；⑦如果他/她是對的，則向他/她道歉。

1.2.2方法在教師引導下示教掌控過激行為典型案例學習，了解掌控過激行為的必要性與意義、原則與技巧，以及如何掌控過激行為。在此基礎上，通過角色扮演，模擬演練掌控過激行為的步驟。仍由組長首先對模擬場景實施角色扮演，演練掌控過激行為的溝通步驟，進而組內每個組員分別進行演練。

掌控過激行為—角色扮演：準備角色扮演時，獲得觀點，表達同情；承認行為，證實情緒；保持冷靜、關注、自信；設定界限；需要時求助。

總之，在充滿壓力的情景中，應用基本溝通技巧進行有效的溝通，方法上采用“參與—體驗—領悟—升華”的情景教學，參與即角色扮演，表演案例；體驗即超越觀察，融入情感；領悟即智慧在知識之外；升華即不言而喻，不求但得。通過案例表演與思路分析，掌握如何解開死扣；通過團隊的組織協同效應來實現相互減壓與相互保護；善用“求償心理”、轉移話題與補償點；嚴格監控各種惡化的苗頭；做好危機管理與強力制暴的預案。

2 教學效果

該科通過近幾年對規培學員醫患溝通技能的培訓，明顯地提高了急診科住院醫師在壓力情景中醫患溝通技能，學員不僅對壓力情景中醫患溝通不再怯生與懼怕，更加積極、主動地與患者和家屬進行溝通，而且能夠使溝通準確、高效，增加了患者對疾病治療的參與感和依從性，提高了患者的滿意度，明顯改善了醫患關系，降低因醫療差錯造成訴訟的可能性。

3 討論和總結

3.1 醫患溝通技能培養的目標與意義

現代醫學模式由生物醫學模式發展為生物—心理—社會醫學模式，實現科學研究向科學實踐的轉變，醫患溝通技能培養能夠體現科學的發展觀；現代醫療服務的宗旨是以“病人為中心”，醫患溝通技能培養才能夠體現“以人為本”的精神，給予患者全方位的服務；尊重醫務人員的勞動，保護醫務人員的人格。

通過對規培醫師醫患溝通能力的培養，特別是壓力情景中溝通技能的培養，在提高住院醫師溝通能力的同時，使得醫患關系更加和諧，工作質量更加高效；通過增進同事間合作，實現更好的醫療質量，達到更高的工作滿意度，提高診斷的準確性，減輕工作壓力與焦慮，享受工作樂趣，提高醫療效率和職業幸福感。

3.2 壓力情景中醫患溝通技能的培訓目標與意義

通過壓力情景中醫患溝通技能的培訓，包括告知壞消息與掌控過激行為的“參與—體驗—領悟—升華”的情景教學，醫務人員不僅擴大了服務半徑，為患者提供全方位的醫療與服務，不再僅僅是實施機器、技術干預，還包括人文關懷和心理、社會的疏導；同時擴大了職業半徑，實現醫師不再僅僅是實驗室里的生物學技師與臨床上祛病止痛的生命工程師，更是善解憂傷與惆悵的心理調節師與按摩師，成為社會醫學的分析與治療師，成為安頓靈魂的牧師；還使醫師自身體驗到職業幸福，享受工作，享受成長，享受成功，享受團隊合作；同時創造價值，創造財富，創造社會美譽度。

3.3 存在問題

盡管通過近幾年對住院規培醫患溝通技能的培訓取得了較好的教學效果，積累了一定的培訓經驗，但仍然存在培訓內容與考核機制不夠完善，培訓方法的科學性與實操性有待提高等問題，需要在今后的工作中不斷探索和完善，以不斷提高培訓質量。

3.4 總結

現代醫學之父希波克拉底指出：“醫師有三大法寶：語言、藥物、手術刀”；“醫師有兩種東西能治病，一種是藥物，一種是語言”。醫患溝通技能的培養在醫學教育以及醫學生畢業后從事臨床工作發揮著重要作用。但是，我國關于醫學教育和臨床實踐的調研中發現，對醫學生醫患溝通技能的培養尚未引起足夠重視。為適應新形勢、新模式、新標準的要求，必須加大力度關注醫學生和臨床醫師醫患溝通技能的培養，教育醫學生和臨床醫師樹立醫患溝通的思想觀念，掌握交流溝通技能，從而確保我國醫學教育與職業醫師培訓的質量。近年來，醫院急診科通過合理安排培訓內容、采用科學教學方法，加強醫患溝通技能培訓，特別是告知壞消息與掌控過激行為技能的培訓，取得較好的培訓效果，使得住院醫師的急救知識、急救技能提高的同時，溝通能力也得到一定的提高，以便更好地為患者服務。