優先顱骨修補后行腦積水分流術治療創傷性腦積水合并顱骨缺損的療效分析

王鵬程

445000恩施華龍總醫院，湖北 恩施

重癥顱腦損傷是臨床比較嚴重的一種病癥，這一類患者需要在急性期進行開顱去骨瓣減壓手術來挽救生命，但是手術后容易出現較高概率的腦積水[1]。創傷性腦積水會進一步對預后效果產生影響，所以在臨床上采取有效的方案進行干預尤為重要。近些年臨床認為，同期手術病例所出現的并發癥發生率要明顯高于分期手術，但是還沒有發現對存在明顯的腦膨出創傷性腦積水合并顱骨缺損患者是否先進行顱骨修補有效的明確性依據。所以，本文主要分析對臨床創傷性腦積水合并顱骨缺損患者優先進行顱骨修補后，進行腦積水分流術治療的效果，并加以評價，具體情況報告如下。

資料與方法

2015年6月-2018年1月收治創傷性腦積水合并顱骨缺損患者20 例，男12例，女8 例，年齡38～72 歲，平均(52.8±14.1)歲；顱骨缺損面積4 cm×5 cm～12 cm×16 cm；顱骨缺損部位：單側顳頂部10 例，雙側額顳頂部4 例，雙側額部4 例，一側額顳頂伴后顱窩顱骨缺損2 例；均存在腦室積水，其中伴隨單純腦室擴張14 例，合并硬膜下積液或存在縱裂池液6 例；其中存在明顯骨窗區外膨出16 例。所有患者均簽署知情同意書，本研究經倫理委員會批準，且符合手術治療的相關指標。

方法：所有患者優先進行顱骨修補，之后根據腦積水臨床癥狀變化，對符合分流手術指征的患者，擇期進行腦脊液分流手術治療。對于去骨瓣減壓術以后4 周內的創傷性腦積水患者選擇間斷腰穿術或腰大池引流術對腦積水癥狀加以控制。去骨瓣減壓手術4 周后的創傷性腦積水患者均采用三維塑型鈦網用作修補材料，為患者進行顱骨修補手術治療。對患者雙側或伴隨顱骨缺損需要進行Ⅰ期顱骨修補，對于因為腦積水存在腦室擴張而導致骨窗區域存在腦膨的患者，術中直接覆蓋存在困難，所以需要在顱骨缺損骨窗區域的額部或顳部適當位置切開硬膜大約3 mm，采用適當電凝硬膜緣和皮層的方式進行干預，選擇8F 硅膠引流管穿刺腦室的額角或顳角，并選擇釋放腦脊液，觀察膨出的腦組織復位狀況和鈦網覆蓋情況，釋放腦脊液大約60～80 mL，能夠順利地解決腦膨出狀況而導致鈦網覆蓋困難問題。對因為腦骨窗區域合并硬膜下積液患者和合并有慢性硬膜下血腫患者，應用積液/血腫最厚的部位，切開硬膜大約0.5 cm，同時采用8F 硅膠管引流，釋放腦積液和液態的血腫，然后采用生理鹽水進行沖洗，直到見清亮引流液為止，縫合硬膜再進行顱骨修補。顳區顱骨修補中顳肌需要進行單獨分離，全部縫合固定并覆蓋在鈦網外，將假硬膜懸吊在鈦網上。修補手術后1～3 周根據腦積水的病情進展對符合腦積水分流標準的患者擇期進行調壓分流管，進行腦室-腹腔分流手術治療。對雙側顱骨缺損修補術后不存在腦室穿刺置管的患者，主要選擇調壓腰池分流管進行腰大池-腹腔分流術干預。腦室-腹腔分流時采用顱骨修補的對側進行腦室穿刺置管，可從腦室額角或枕角進行穿刺，盡量將分流管腦室端放置在側腦室的額角內，防止側腦室中的脈絡對分流管產生壓迫導致堵塞情況出現。應注意分流管的外包裝一旦打開，應立即將分流管浸泡在生理鹽水中[2]。

表1 患者治療前后各指標情況比較(±s)

表1 患者治療前后各指標情況比較(±s)

時間 n Barhel指數評分(分) FMA評分(分) MWS(m/min)治療前 20 40.1±7.3 31.4±4.4 40.5±8.4治療后 20 58.3±9.3 60.2±9.3 61.2±9.3 t 3.012 4 3.281 5 3.612 5 P 0.038 2 0.031 8 0.038 2

觀察指標：采用Barthel 對患者生活活動能力進行評價，滿分為100 分，分數越高，則說明生活活動能力越強。選擇肢體運動功能量表(FMA)和最大步行速度(MWS)評價患者上下肢功能，分數越高則說明上下肢能力越強。

統計學方法：數據采用IBM SPSS 25.0軟件處理；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

患者治療前后臨床效果比較：治療后，Barhel 指數評分、FMA 評分、MWS等情況均明顯優于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

討 論

創傷性腦積水是臨床上表現嚴重的一種病癥，本文主要分析優先進行顱骨修補后，進行腦積水分流手術治療創傷性腦積水合并顱骨缺損的效果。通過結果可以看出，患者經過治療后相關臨床癥狀得到明顯改善。通常情況下創傷性腦積水患者病情均比較危重，患者存在重要臟器功能障礙和營養缺失的狀況，手術治療具有較差的耐受性，進行分期手術能夠減少單次手術的損害，所以需及時進行分期手術，以減少單次手術的損害應激反應。而且進行顱骨修補手術后，強化營養支持，可以提高患者機體的恢復能力，能夠降低分期手術進行腦脊液分流而導致的感染。為患者進行腦積水分流手術治療，手術后因為體位變化導致患者腦組織擺動受壓瞬間壓力變化，傳遞到腦室系統中，使得腦室內壓力瞬間升高，導致腦脊液順分流管流出，優先進行顱骨修補能夠減少上述機制，保證腦室置管處皮下積液減少，同時還能夠降低感染的發生率。而且優先進行顱骨修補能夠避免顱骨缺損狀態時過度分流，減少反常性腦疝而導致的腦功能異常狀況出現。

綜上所述，在治療創傷性腦積水合并顱骨缺損患者時，可以優先進行顱骨修補，并在此基礎上進行腦積水分流術治療，可幫助患者改善臨床癥狀，提高生活質量，值得推廣應用。