北京市德勝家庭醫生簽約服務模式對社區2型糖尿病患者管理的效果研究

劉菊紅 韓琤琤 何志宏 謝妍 溫秀芹 趙潔

100120北京市西城區德勝社區衛生服務中心

隨著生活水平的不斷提高，糖尿病已成為嚴重危害人們健康的常見疾病，中國疾病預防控制中心(CDC)和中華醫學會內分泌學分會于2010年對中國18歲及以上人群糖尿病的患病情況進行了調差，結果顯示糖尿病患病率為9.7%，糖尿病患者經常伴有心腦血管病變的重要危險因素，如高血壓、血脂紊亂等[1]。故血脂、血糖、血壓聯合達標成為社區2型糖尿病管理的理想目標。2011年，北京市社區衛生服務管理中心在《北京市社區衛生家庭醫生式服務工作方案》中明確提出發揮社區衛生服務團隊的優勢，推廣踐行家庭醫生式服務，以居民健康管理為主要內容，為居民提供連續、主動、綜合的健康責任制管理[2]，糖尿病患者的家庭醫生簽約服務是社區衛生服務的重點工作，2型糖尿病患者管理是國家基本公共衛生服務項目中的內容，德勝中心組建了醫-護-助家庭醫生服務團隊，對簽約的2 型糖尿病患者進行規范化管理。本文就北京市西城區德勝社區衛生服務中心家庭醫生簽約服務模式下2 型糖尿病管理效果進行探究，旨在為探索家庭醫生簽約團隊服務模式在社區2 型糖尿病綜合管理中的作用，為社區2型糖尿病管理研究提供借鑒。

資料與方法

2016年4月-2017年4月選取簽約隨訪管理的2型糖尿病患者192例。⑴納入標準：③對本研究知情同意，愿意配合問卷調查和隨訪管理。①經二級及以上醫院確診，符合世界衛生組織(WHO)1999年制定2 型糖尿病的診斷標準。②在本社區居住時間1年以上的常住人口。⑵排除標準：患嚴重精神障礙或其他嚴重軀體疾病者。其中男73 例(38%)，女119 例(62%)；年齡48～90 歲，平均(69±8)歲；病程0.3～26.2年，平均(10±6)年；合并高血壓117 例(61%)，合并血脂異常78 例(41%)，合并冠心病21 例(11%)。

干預方法：本研究干預周期為1年，采用德勝社區醫-護-助家庭醫生簽約服務模式實施管理干預[3]，由全科醫生、社區護士、護士助理、藥師組成家庭醫生團隊共同為2 型糖尿病患者服務。全科醫生主要負責從生理-心理-社會3 個維度對患者進行整體評估，發現主要健康問題；制定個體化的治療方案，長期隨訪，必要時與上級醫院進行雙向轉診，與上級三級醫院建立了醫聯體綠色雙向轉診通道。對2 型糖尿病患者按照《中國2 型糖尿病防治指南(2013年版)》進行規范化管理，社區護士在全科醫生的指導下，主要負責非藥物干預，一對一健康教育。設立糖尿病專病護士[4]，專病護士經過綜合性醫院糖尿病3個月的脫崗?？婆嘤?，具有較高的專業知識水平。評估患者生活方式，進行面對面、個體化的健康教育干預，對患者飲食、運動生活方式指導，對肥胖、超重等高危因素管理。干預時間≥20 min/次，至少1 次/月；護士助理無醫療背景，護士助理主要負責建立健康檔案，采集健康信息；藥師負責藥事咨詢，完善團隊服務。全科醫生、社區護士和護士助理，既分工明確，又相互協作，共同為患者提供連續性、綜合性健康管理。全科醫生、社區護士、護士助理每次管理后將自己的干預內容輸入健康檔案，每個月隨訪管理的次數至少1 次，督促患者培養良好的生活方式。若關于健康方面患者及其家庭成員有任何問題，可隨時撥打團隊電話進行健康咨詢，必要時可提供上門服務。

效果評價指標及方法：采用相同的測量工具和方法由相同人員分別于干預前后對患者進行血壓、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等指標檢測，獲得相應資料進行比較分析。具體評價指標：①于管理前、管理1年后檢測兩組血糖、血脂及血壓水平：依據中國2 型糖尿病防治指南(2013年版)，以血壓＜140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為血壓達標，血糖達標為HbA1c＜7%，血脂達標的標準為低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＞1.8 mmol/L(合并冠心病)或＜2.6 mmol/L(未合并冠心病)，共同滿足以上標準為血糖、血脂、血壓聯合達標。②血糖、血脂、血壓達標率計算方法：血壓達標率=收縮壓(SBP)＜140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和舒張壓(DBP)＜80 mmHg患者數/全部患者數×100%；血糖達標率=HbA1c＜7.0%患者數/全部患者數×100%；血脂達標率=LDL-C＜2.6 mmol/L(未合并冠心病)+(LDL-C)＜1.8 mmol/L(合并冠心病)患者數/全部患者數×100%。

統計學方法：采用SPSS 19.0 統計軟件分析數據。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

管理前后患者HbA1c、血壓(SBP/DBP)、LDL-C水平比較：管理1年后，2型糖尿病患者HbA1c、SBP、DBP 水平均低于管理前，差異有統計學意義(P＜0.05)；LDL-C 管理前后差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

管理前后患者HbA1c、血壓(SBP/DBP)、LDL-C達標率比較：管理1年后，2 型糖尿病患者血糖達標率、2 型糖尿病合并原發性高血壓患者血壓達標率、血糖和血壓與血脂聯合達標率均高于干預前，差異有統計學意義(P＜0.05)；干預前后血脂達標率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

討 論

社區衛生服務機構工作的重要部分之一為2 型糖尿病患者的社區管理，已有研究表明社區管理是行之有效的管理模式[5]，目前基層重點為工作家醫簽約服務，如何在家庭醫生式服務下持續、深入地管理慢性病是需要探索的重要課題[6]。糖尿病的控制是一個長期過程，家醫簽約服務模式，形成契約式、連續性、穩定的責任制醫患關系，有利于糖尿病長期的有效管理，有利于綜合控制達標。多項研究也表明，以家庭醫生為主要管理者的綜合防治對2型糖尿病患者并發癥和血糖的控制方面均有積極重要的意義[7-8]。

血壓和血脂是2 個重要且可以干預的心血管疾病風險因子。血壓和血脂的控制對減少糖尿病并發癥的發生風險具有重要作用。HbA1c可較好反映長時間血糖的控制，目前，以血糖、血脂、血壓聯合達標為2 型糖尿病患者管理的理想目標[9]，為此以LDL-C、HbA1c及血壓達標作為聯合達標，探索家庭醫生式服務對患者聯合達標方面的影響。

高血壓是糖尿病的常見并發癥或伴發病之一，國內報道發生率為30%～80%。我國門診就診的2型糖尿病患者中伴已診斷高血壓的約30%。本研究顯示，2型糖尿病合并原發性高血壓患病率為61%，可能與簽約管理患者多數為老年人有關。

表1 管理前后2型糖尿病患者血糖、血壓、血脂水平比較(±s)

表1 管理前后2型糖尿病患者血糖、血壓、血脂水平比較(±s)

組別 HbA1c(%) SBP(mmHg) DBP(mmHg) LDL-C(mmol/L)管理前 7.4±1.3 140±8 76±10 3.0±0.7管理后 6.6±1.1 128±6 72±6 2.5±0.8 t 5.236 3.012 4.456 0.652 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 管理前后2型糖尿病患者血糖、血壓、血脂達標率比較[n(%)]

本研究結果顯示：管理1年后，2型糖尿病患者HbA1c、SBP、DBP 低于管理前，血糖、 血壓水平明顯改善。2009-2012我國門診2型糖尿病患者糖化血紅蛋白達標率僅30%～50%[10]，本研究結果顯示，干預后糖尿病控制率(HbA1c)61%，高于門診糖尿病患者糖化血紅蛋白達標率。2015年調查顯示，18 歲以上人群高血壓控制率為16.8%[11]，本研究干預后高血壓控制率71%，干預后血脂異常達標率40%，高于調查的人群高血壓控制率，兩個率均高于史超等研究[12]，上海某社區高血壓達標率為43.6%，血脂(LDL-C)達標率為22.8%。本研究結果顯示，干預前后血脂達標率沒有差異?？赡茚t生和患者比較關注血糖、血壓的控制，未重視血脂的控制有關，今后要加強醫護人員的培訓和糖尿病患者健康教育。

本研究結果顯示：管理1年后，患者的血糖達標率、血壓達標率、聯合達標率均高于干預前。目前，我國2 型糖尿病患者中，心血管危險因素有較高的發生率但控制率較低，在門診就診的2 型糖尿病患者中，血糖、血壓和血脂控制綜合達標率僅為5.6%，本研究顯示聯合達標率為25%，明顯高于在門診就診的2型糖尿病患者聯合達標率，說明管理模式切實有效，這與德勝社區醫-護-助家庭醫生簽約服務模式中充分發揮分工協作、優勢互補的團隊管理有關。

綜上所述，德勝中心通過組建醫-護-助家庭醫生服務團隊模式，發揮團隊優勢，對糖尿病患者綜合管理，提高了患者的血脂、血糖、血壓聯合達標率，提高了2 型糖尿病患者社區管理的質量，對2 型糖尿病的社區管理取得一定管理效果，值得借鑒。