不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉用于無痛分娩的臨床效果比較

譚櫟 徐丹 葛佳

614000樂山市人民醫(yī)院，四川 樂山

分娩疼痛又稱產(chǎn)痛，是孕婦分娩過程中正常的生理現(xiàn)象，分娩時(shí)子宮平滑肌收縮，持續(xù)時(shí)間長，強(qiáng)度劇烈，是僅次于燒傷灼痛的疼痛[1]。尤其初產(chǎn)婦在分娩過程中產(chǎn)生的緊張焦慮情緒，更會(huì)加重宮縮痛的劇烈程度，嚴(yán)重影響胎兒分娩過程。當(dāng)宮縮造成子宮血管的壓迫，長時(shí)間會(huì)造成胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重影響胎兒及產(chǎn)婦的生命安全[2]。無痛分娩既可充分鎮(zhèn)痛，緩解產(chǎn)婦緊張狀態(tài)，減輕痛苦，又對(duì)自然產(chǎn)程影響較小，安全有效。2018年3-11月收治初產(chǎn)婦100 例，采用剖宮產(chǎn)術(shù)，應(yīng)用目前常用的舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行硬膜外麻醉，觀察不同劑量的羅哌卡因配比對(duì)無痛分娩的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2018年3-11月收治初產(chǎn)婦100 例，所有產(chǎn)婦均為足月、單胎、初次分娩，宮高、腹圍正常，臨床資料完整，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無硬膜外麻醉禁忌證，無妊娠合并癥，無凝血功能障礙。胎兒體重靜B 超檢查預(yù)計(jì)＜4 kg，排除胎兒的胎位不正，生產(chǎn)前均進(jìn)行骨盆測(cè)量，預(yù)計(jì)可順產(chǎn)。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦及家屬自愿參與此次研究，麻醉方式及相關(guān)事項(xiàng)均告知產(chǎn)婦及家屬，獲得理解后簽署知情同意書。年齡20～34 歲，平均(27.4±3.3)歲；體重49～84 kg，平均(76.3 ± 5.5)kg； 孕38～41 周，平 均(39.43±1.22)周。依據(jù)住院號(hào)隨機(jī)分為4組各25 例。4 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

麻醉方法[3]：4 組產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入手術(shù)室，建立靜脈通道，接監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征；選擇L2～3或L3～4間隙，硬膜外穿刺后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管；經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量，即含1：20 萬腎上腺素的1.5%利多卡因3 mL，觀察5 min，以確保導(dǎo)管未置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔，若產(chǎn)婦未出現(xiàn)異常，連接PCEA 鎮(zhèn)痛泵，5 min后按組別給予配置好的麻醉鎮(zhèn)痛藥物10 mL，PCEA自控量8 mL/次，鎖定時(shí)間30 min。每組給予硬膜外腔注射0.5 μg/mL的舒芬太尼聯(lián)合不同濃度的羅哌卡因，A組羅哌卡因濃度為0.075%，B組為0.1%，C 組為0.125%，D 組為0.15%。麻醉平面應(yīng)低于T10，全程監(jiān)測(cè)孕婦生命體征。助產(chǎn)士常規(guī)觀察產(chǎn)婦宮縮、胎心改變及產(chǎn)程管理。觀察產(chǎn)婦宮口是否開全，以便宮口開全后及時(shí)停止給藥，娩出胎兒后再次給藥，分娩結(jié)束觀察2 h，產(chǎn)婦無異常情況的前提下，拔除硬膜外導(dǎo)管送至病房。

觀察指標(biāo)：①產(chǎn)婦不同鎮(zhèn)痛時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分。②產(chǎn)婦Bromage評(píng)分。③產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間。④產(chǎn)婦麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

各組產(chǎn)婦不同鎮(zhèn)痛時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

各組產(chǎn)婦Bromage 評(píng)分比較，A 組、B 組明顯高于D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

各組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間比較，第一產(chǎn)程時(shí)間比較，A、B組明顯短于C、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

各組產(chǎn)婦麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，D 組明顯高于A、B、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

討 論

初產(chǎn)婦采取自然分娩時(shí)，子宮會(huì)經(jīng)受強(qiáng)烈收縮，胎頭下降壓迫盆底，宮頸擴(kuò)張從而引起巨大疼痛。加上產(chǎn)婦高度緊張，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒，中樞系統(tǒng)調(diào)節(jié)呼吸和循環(huán)中樞通過興奮交感神經(jīng)，分泌大量兒茶酚胺，兒茶酚胺的大量釋放，會(huì)加劇子宮血管的收縮[4]，使胎兒宮內(nèi)缺氧。另一方面，長時(shí)間的體力消耗，使產(chǎn)婦宮縮乏力，產(chǎn)程延長，使自然分娩被迫轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)。近年來，無痛分娩技術(shù)由于其在減輕產(chǎn)婦尤期初產(chǎn)婦產(chǎn)痛上的顯著效果，臨床應(yīng)用廣泛。它會(huì)逆轉(zhuǎn)大多數(shù)自然分娩失敗結(jié)局，從而降低剖宮產(chǎn)率，為母親和嬰兒的安全提供保障。

理想的無痛分娩需給藥方便，起效迅速，對(duì)母嬰結(jié)局的影響較小。在麻醉藥的選擇上，羅哌卡因能夠阻斷鈉離子通道，抑制神經(jīng)元興奮，小劑量給藥能阻斷交感神經(jīng)，繼而阻斷痛覺，但保留了運(yùn)動(dòng)功能，肌肉松弛效應(yīng)不明顯，因而對(duì)產(chǎn)程影響較小[5]。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果極強(qiáng)，且可維持較長時(shí)間，聯(lián)合羅哌卡因后，兩者相互協(xié)同，并且各自的用量減少，產(chǎn)生的不良反應(yīng)也相應(yīng)減少[6]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛藥量易控制，產(chǎn)婦術(shù)中保持清醒能主動(dòng)配合，一旦無痛分娩方案失敗需要緊急剖宮產(chǎn)，該麻醉方式可直接用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。臨床大量試驗(yàn)應(yīng)用證實(shí)，硬膜外麻醉成為目前分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用前景較好的一種方法。

表1 各組產(chǎn)婦不同鎮(zhèn)痛時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較(±s，分)

表1 各組產(chǎn)婦不同鎮(zhèn)痛時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較(±s，分)

項(xiàng)目 A組 B組 C組 D組5 min 8.8±0.7 8.9±0.6 9.0±0.8 8.9±0.6 10 min 5.6±0.4 5.3±0.8 5.2±0.5 5.3±0.5 30 min 3.0±0.3 2.9±0.7 2.7±0.3 2.8±0.5宮口開全 2.6±0.2 2.7±0.7 2.0±0.4 2.5±0.4

表2 各組產(chǎn)婦Bromage評(píng)分比較(n)

表3 各組產(chǎn)程時(shí)間比較(±s，min)

表3 各組產(chǎn)程時(shí)間比較(±s，min)

注：與C組比較，?P＜0.05；與D組比較，#P＜0.05。

組別 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程A組 523.65±102.74?# 82.04±8.49 8.17±2.98 B組 515.50±92.83?# 76.39±10.63 8.05±3.65 C組 582.88±92.39 88.09±9.41 9.32±3.37 D組 570.58±91.19 84.49±11.04 9.62±2.93

表4 各組產(chǎn)婦麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比(n)

本研究意在探討不同劑量的羅哌卡因所獲得的不同鎮(zhèn)痛效果，以確定在產(chǎn)婦安全分娩，新生兒生命體征不受威脅的條件下，維持鎮(zhèn)痛效果的最佳劑量。從本研究結(jié)果來看，各組產(chǎn)婦VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明該劑量范圍內(nèi)的羅哌卡因未明顯影響心臟傳導(dǎo)而抑制心肌收縮力，正常的血液循環(huán)保證了麻醉的鎮(zhèn)痛效果[7]。產(chǎn)婦Bromage 評(píng)分比較，A 組、B 組明顯高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，考慮為當(dāng)羅哌卡因濃度尚未達(dá)到運(yùn)動(dòng)纖維阻滯的閾值時(shí)，運(yùn)動(dòng)阻滯程度與羅哌卡因濃度呈正相關(guān)，羅哌卡因濃度在0.125%時(shí)，已出現(xiàn)一定程度的運(yùn)動(dòng)阻滯，但阻滯程度尚輕微。A、B組第一產(chǎn)程時(shí)間明顯短于C、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明濃度增加至0.125%時(shí)，羅哌卡因由于阻斷了子宮平滑肌的運(yùn)功神經(jīng)纖維，出現(xiàn)了子宮平滑肌的肌肉松弛效應(yīng)，使其表現(xiàn)出一定程度的收縮無力。D組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯高于其他3 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明0.15%濃度的羅哌卡因已經(jīng)對(duì)母嬰安全造成了一定的威脅，不提倡該濃度聯(lián)合舒芬太尼用于硬膜外無痛分娩，防止孕婦和嬰兒心血管異常等其他不良事件的發(fā)生。

綜合考慮各項(xiàng)指標(biāo)，認(rèn)為羅哌卡因濃度為0.125%時(shí)復(fù)合0.5 μg/mL 舒芬太尼，硬膜外麻醉用于無痛分娩鎮(zhèn)痛效果好，維持時(shí)間長，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣。