氟比洛芬酯預(yù)防小兒全身麻醉蘇醒期躁動的臨床觀察

韋林陳

（福建省屏南縣醫(yī)院麻醉科，福建 屏南 352300）

麻醉行小兒短小手術(shù)，如小兒腹股溝斜疝、精索、睪丸鞘膜積液等下腹部手術(shù)。氯胺酮具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、保持患者自主呼吸、麻醉蘇醒期平穩(wěn)等優(yōu)點，但其肌松不全、肢體不自主活動、心率增快、心肌收縮功能抑制、口咽呼吸道分泌物增多，難以保持呼吸道通暢等缺點，不滿足現(xiàn)代手術(shù)需求，后改用氣管插管，全憑靜脈全身麻醉或氣靜復(fù)合全身麻醉，方便麻醉醫(yī)師對患者心肺功能的管理與其功能指標(biāo)的監(jiān)測，同時大大滿足手術(shù)操作需求。但小兒在全麻蘇醒期哭鬧煩操現(xiàn)象發(fā)生率較高，容易出現(xiàn)麻醉意外，是麻醉醫(yī)師特關(guān)注的問題，自2015年以來，我們在小兒全身麻醉過程中，于手術(shù)開始前和手術(shù)結(jié)束前15 mim，靜脈注射氟比洛芬酯復(fù)合麻醉，發(fā)現(xiàn)小兒在全身麻醉蘇醒過程平穩(wěn)安靜，即使有哭鬧煩操，但程度也低，患者能夠接受醫(yī)護(hù)人員安撫而平靜，所以氟比洛芬酯有預(yù)防小兒全身麻醉蘇醒期躁動作用。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年～2016年在我院擇期行小兒扁桃體腺樣體手術(shù)和小兒疝氣、小兒精索鞘膜積液手術(shù)的患者80例，術(shù)前1天對手術(shù)患兒常規(guī)檢診。本次研究結(jié)果醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)通過。其中女性患兒42例，男性患者38例，最小年齡3周歲，最大年齡8周歲，年齡均值（5.3±1.2）周歲，最輕體質(zhì)量13 kg，最重體質(zhì)量30 kg，體質(zhì)量均值（21.2±3.6）kg。ASA分級1～2級，智力語言發(fā)育正常，無藥物過敏史，近期隨診無上呼吸道感染及發(fā)熱病史，心肝腎神經(jīng)系統(tǒng)正常。心電及相應(yīng)血液常規(guī)、血生化、血出凝血時、尿液常規(guī)各項實驗室檢查正常，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前4 h禁水。采用數(shù)字隨機表法分為觀察組和對照組，每組各40例。2組患兒性別、年齡、體質(zhì)量等基本臨床數(shù)據(jù)，經(jīng)分析對比無顯著性差異（P＞0.05），2組患兒家長全部知情自愿參與本次研究，均簽署相關(guān)知情文件。

1.2 麻醉方法：觀察組于手術(shù)開始前15 mim與手術(shù)結(jié)束前15 mim靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，對照組于手術(shù)開始前15 mim與手術(shù)結(jié)束前15 mim靜脈注射生理水2 mL。所選擇的兩組患兒皆于術(shù)前30 mim在病房內(nèi)肌內(nèi)注射阿托品注射液0.01 mg/kg。麻醉醫(yī)師在做完該患兒麻醉藥準(zhǔn)備、麻醉機、監(jiān)測儀器調(diào)試完畢后，由患兒父母陪同進(jìn)入手術(shù)室，在其安撫下開放靜脈通路，叫離其父母，持續(xù)監(jiān)測ECG、NBP、HR、SpO2、PETCO2。給予給氧去氮，行快速誘導(dǎo)經(jīng)口明視插管，所用誘導(dǎo)藥物是：丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，順序靜脈注射。氣管插管后連接麻醉機，行間歇正壓控制呼吸，呼吸頻率20 bpm，潮氣量8 mL/kg。Ti∶Te =1∶2，術(shù)中用微注泵分別靜脈注入丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min），羅庫溴銨0.3～0.6 mg/（kg·h），維持手術(shù)中麻醉。觀察組于手術(shù)開始前15 mim與手術(shù)結(jié)束前15 mim靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，對照組于手術(shù)開始前15 mim與手術(shù)結(jié)束前15 mim靜脈注射生理水2 mL，手術(shù)結(jié)束前20 mim先停用肌松藥羅庫溴銨，待手術(shù)結(jié)束時停用丙泊酚與瑞芬太尼。隨即吸痰清理口腔咽部分泌物，當(dāng)患兒自主呼吸功能恢復(fù)，肌力恢復(fù)，睜開眼睛、有吞咽動作，即可拔除氣管導(dǎo)管，若拔除氣管導(dǎo)管后，脫氧狀態(tài)下自主呼吸，SpO2＜94%，則給予面罩吸氧，直至脫氧狀態(tài)下自主呼吸，SpO2＞94%。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組患兒一般情況，麻醉時間、手術(shù)時間、清醒時間、拔管時間。測定患兒拔管前5 mim、拔管時、拔管后5 mim、拔管后10 mim各時間點的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）、記錄患兒拔管時、拔管后5 mim、拔管后10 mim各時間點的蘇醒期躁動評分，以及意識狀態(tài)評分。躁動評分標(biāo)準(zhǔn)是：①患兒安靜合作為0分。②刺激患兒時有肢體活動，仍然可用語言安撫讓其安靜為1分。③患兒在無刺激時就有肢體爭扎，但無需醫(yī)護(hù)人員按壓為2分。④患兒肢體爭扎劇烈需多個醫(yī)護(hù)人員按壓為3分。意識狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)：①對正常聲音呼名反應(yīng)迅速，完全清醒為5分。②對正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍，語速較慢為4分。③對大聲反復(fù)呼名才有反應(yīng)，語言模糊為3分。④對其輕拍或輕推有反應(yīng)，不能辨別其言語為2分。⑤對其輕拍或輕推無反應(yīng)，嗜睡為1分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS15.0軟件對文中所得數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學(xué)處理，所有計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較：兩組患兒的年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時間、麻醉時間、拔管時間、清醒時間比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患兒心率（HR）平均動脈壓（MAP）的比較：對照組患兒的心率（HR）平均動脈壓（MAP）在拔管時、拔管后5 mim、10 mim與拔管前5 mim相比均顯著升高，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而觀察組的心率（HR）平均動脈壓（MAP）僅在拔管時顯著升高，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒在拔管時的心率（HR）平均動脈壓（MAP）與其他時間點相比皆顯著升高，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組與對照組相比，觀察組患兒在各時間點的心率（HR）平均動脈壓（MAP）均顯著降低，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患兒一般情況及手術(shù)麻醉時間比較（s，n=40）

表1 兩組患兒一般情況及手術(shù)麻醉時間比較（s，n=40）

images/BZ_130_175_324_2300_366.png對照組 5.8±1.3 21/19 21.3±2.5 65.1±8.3 75.0±7.5 5.5±1.4 12.0±5.8觀察組 5.7±1.4 17/23 22.0±2.3 64.2±8.4 74.1±6.9 5.3±1.2 12.5±5.2

表2 兩組患兒各時間點的HR、MAP的比較（s，n=40）

表2 兩組患兒各時間點的HR、MAP的比較（s，n=40）

注：與拔管前相比*P＜0.05，與拔管時相比ΔP＜0.05，與對照組相比#P＜0.05

拔管前(5 min) 拔管時 拔管后(5 min)拔管后(10 m 102.0±15.5 125.9±15.8*# 116.0±14.9*Δ#Δ 108.0±15.5指標(biāo) 組別 in)HR(bpm) 對照組*Δ觀察組 98.2±17.1 106±14.8*101.1±15.398.6±13.1Δ#MAP(mmHg) 對照組 81.1±8.1 99.0±10.2* 96.0±7.9*Δ 95.0±8.6*Δ觀察組 77.1±8.0 87.1±7.9*# 78.1±10.1Δ# 77.0±7.5*#

表3 兩組患兒在各時間點躁動評分（s，n=40）

表3 兩組患兒在各時間點躁動評分（s，n=40）

注：與對照組相比*P＜0.05

images/BZ_130_175_866_2300_912.png對照組 2.86±0.8 2.25±1.03 2.02±0.98觀察組 1.56±0.75* 1.12±0.91* 1.17±0.84*t 7.4977 5.1998 4.1649 P 0.0000 0.0000 0.0001

表4 兩組患兒意識狀態(tài)評分比較（s，n=40）

表4 兩組患兒意識狀態(tài)評分比較（s，n=40）

images/BZ_130_175_1204_2304_1249.png對照組 2.3±0.5 3.5±0.7 4.2±0.6觀察組 2.1±0.7 3.4±0.6 4.3±0.5 t 1.4704 0.6859 0.8097 P 0.1455 0.4948 0.4205

2.3 兩組患兒躁動評分和意識狀態(tài)評分結(jié)果比較：觀察組在各時間點的躁動評分均顯著低于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

觀察組與對照組在各時間點的意識狀態(tài)陪評分相比其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討 論

小兒全身麻醉蘇醒期躁動是小兒全身麻醉在蘇醒期出現(xiàn)的一種意識和行為分離的精神狀態(tài)，多發(fā)生在拔管前后15 mim左右，表現(xiàn)為哭喊，無法安撫，語無倫次，呻吟等興奮躁動和定向障礙，類似偏執(zhí)狂的思維，無法辨認(rèn)以往熟悉的人物。雖然小兒全身麻醉期躁動大部分為自限性，但其危害性較大，患兒心率增快，血壓增高，可使患兒氣管導(dǎo)管脫出，甚至因而導(dǎo)致誤吸窒息。還可導(dǎo)致靜脈路脫落、自傷、墜床、傷口裂開、出血、致手術(shù)失敗。引起小兒全身麻醉蘇醒期躁動的機制目前還不明確，一般認(rèn)為是多種原因協(xié)同作用結(jié)果，有文獻(xiàn)提示，可能是全身麻醉藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制程度不同，消退速度也各異，覺醒系統(tǒng)高級中樞的功能尚未全部恢復(fù)時，患者意識率先恢復(fù)，如此功能完整性缺失，加上不良刺激就可引起躁動。有研究表明多種不良刺激所致的蘇醒期躁動發(fā)生比例為：疼痛因素占92.4%，氣管導(dǎo)管刺激占65.77%，心理刺激因素占15.55%。導(dǎo)尿管刺激占11.11%，制動不當(dāng)占4.44%[1]。從這里就可看出疼痛是主要原因，心理因素也占很大的分量。因此，除了保證患兒在手術(shù)中、手術(shù)后無疼痛外，在手術(shù)前給患兒心理干預(yù)治療至關(guān)重要，執(zhí)行麻醉的醫(yī)師要親自到病房與患兒密切溝通接觸，用各種辦法如玩玩具、看圖書，玩游戲、聊天說些鼓勵孩子的話語、手術(shù)前患兒由父母陪同進(jìn)手術(shù)室等，讓患兒消除恐懼、焦慮心理，使其愿意接受、親近、配合麻醉醫(yī)師，很大程度上消除了不良心理刺激因素，是預(yù)防小兒全身麻醉蘇醒期躁動不可缺少的一個環(huán)節(jié)。另外，患兒通氣不足低氧血癥、術(shù)前應(yīng)用抗膽堿藥如阿托品、東莨菪堿，吸入麻醉藥的殘留作用、抗肌松藥使用不當(dāng)?shù)榷际钦T發(fā)全身麻醉蘇醒期躁動不可忽視的誘因。有研究表明芬太尼可有效減輕全身麻醉蘇醒期躁動，但是芬太尼鎮(zhèn)痛持續(xù)時間短，并且容易引起全麻蘇醒期呼吸抑制及蘇醒延遲等并發(fā)癥。

氟比洛芬酯是一種具有靶向鎮(zhèn)痛的非甾體抗炎藥物，是以脂微球為藥物載體包裹氟比洛芬酯組成的。微脂球可以選擇地蓄積在炎癥組織及血管損傷部位，改變藥物在體內(nèi)分布，靶向地聚集在手術(shù)切口和炎癥部位[2]。其通過抑制環(huán)氧化酶（COX）活性，阻斷前列腺素的合成，通過抑制PGE2、TNF-α、IL-6產(chǎn)生。減輕對痛覺神經(jīng)的刺激，升高痛閾，減輕中樞敏化，靶向降低手術(shù)切口處痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生確切的超前鎮(zhèn)痛效果。脂微球制劑藥效更強，起效迅速，持續(xù)時間更長，且不引起胃腸黏膜損傷，沒有中樞抑制作用，不抑制呼吸，不影響麻醉深度與蘇醒[3]。本臨床觀察中，與對照組相比，觀察組在各觀察點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）波動范圍少、躁動評分顯著減低，這說明手術(shù)前應(yīng)用氟比洛芬酯具有超前鎮(zhèn)痛作用。而手術(shù)快結(jié)束時給藥能快速有效地銜接停用全麻用藥造成疼痛不全[4]。因此，手術(shù)前手術(shù)快結(jié)束時均應(yīng)用氟比洛芬酯對維持循環(huán)穩(wěn)定減少躁動效果更好。觀察組在意識狀態(tài)評分與對照組相比無明顯差異，說明氟比洛芬酯不會延遲小兒全身麻醉術(shù)后蘇醒[5]。綜上所述，氟比洛芬酯注射液可以有效地預(yù)防小兒全身麻醉蘇醒期躁動發(fā)生。避免了使用阿片類藥物而引起呼吸抑制、蘇醒延遲、成癮性、耐藥性等并發(fā)癥的發(fā)生。因而在臨床麻醉中具有一定的使用價值。