早期胸腔置管引流治療隱匿性血?dú)庑氐幕仡櫺匝芯?/h1>
2019-09-24 02:23:44朱立桓陳文樹林招賢郭天興潘小杰
中國醫(yī)藥指南 2019年23期
朱立桓 陳文樹 林招賢 郭天興 潘小杰*
（1 福建省立醫(yī)院胸外科，福建 福州 350000；2 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001）
隨著我國汽車保有量的增加及城市基礎(chǔ)建設(shè)的發(fā)展，交通事故及建筑事故頻繁發(fā)生，創(chuàng)傷患者顯著增加，已成為45歲以下人群的首要死因，是近30年來主要的公共衛(wèi)生問題之一[1]。胸部創(chuàng)傷在各類創(chuàng)傷中占比較高，致死率高達(dá)25～50%[2]，胸部穿透傷、心臟大血管損傷、連枷胸等創(chuàng)傷因病情危重、癥狀明顯，臨床救治過程中一般很少誤診、漏診。而隱匿性胸部創(chuàng)傷在常規(guī)X線片檢查中可完全正常，需要CT掃描才能發(fā)現(xiàn)異常，容易漏診而延誤治療。目前對隱匿性血?dú)庑氐闹委熑源嬗袪幾h，焦點(diǎn)在于是否需早期放置胸腔引流管進(jìn)行治療干預(yù)[3]。本文回顧性分析了近3年本單位收治的隱匿性血?dú)庑氐呐R床資料，探討早期留置胸管治療隱匿性血?dú)庑氐呐R床價(jià)值，報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：選取 2016年1月至2018年12月于本院明確診斷的閉合性胸部創(chuàng)傷患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲。②符合隱匿性血?dú)庑卦\斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行胸部CT檢查。②經(jīng)外院治療后轉(zhuǎn)入本院。③既往患有胸部疾病。④合并有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者分為兩組，其中一經(jīng)確診隱匿性血?dú)庑丶葱行厍婚]式引流的患者列為觀察組，而采取保守觀察，未及時(shí)行胸腔閉式引流的患者歸為對照組。
1.2 隱匿性血?dú)庑卦\斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：有明確胸部創(chuàng)傷史，受傷24 h內(nèi)接受胸部X線片檢查和胸部CT檢查，胸部X線片檢查無血?dú)庑卣飨?，胸部CT檢查有明確血?dú)庑赜跋癖憩F(xiàn)。
1.3 胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（thoracic trauma severity，TTS）[4]：根據(jù)患者氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、肋骨骨折數(shù)量及是否有連枷胸、是否有肺挫傷及受累肺葉個(gè)數(shù)、是否有血?dú)庑丶皢?雙側(cè)受累情況、年齡5個(gè)維度，進(jìn)行胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分，最低分為0分，最高分為25分。
1.4 方法：患者入院后，根據(jù)病情輕重緩急，先后完善查體、檢驗(yàn)、檢查，并給與吸氧、心電監(jiān)護(hù)等處置，必要時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸等高級生命支持。觀察組，一旦確診隱匿性血?dú)庑?，即于床邊局麻下行胸腔閉式引流術(shù)，氣胸置管位置選擇患側(cè)鎖骨中線第2肋間，血胸置管位置選擇患側(cè)腋中線第6肋間，均選用20#硅膠胸管，接水封瓶。對照組，暫不行胸腔置管術(shù)，待后續(xù)病情進(jìn)展，如氣胸壓縮體積增大、血胸量增多等，再行胸腔閉式引流術(shù)。
1.5 觀察指標(biāo)：對比兩組常見并發(fā)癥發(fā)生率、胸腔手術(shù)干預(yù)率、ICU時(shí)長、總住院時(shí)長及住院費(fèi)用。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié) 果
2.1 一般資料：2016年1月至2018年12月本院共收治閉合性胸部創(chuàng)傷患者216例，納入研究96例，其中觀察組45例，對照組51例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（TTS）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。
表1 兩組一般資料比較
2.2 治療效果：納入研究的所有病例均康復(fù)出院，胸腔置管操作均一次性成功，無置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。觀察組在總住院時(shí)長、住院費(fèi)用、胸腔手術(shù)干預(yù)率及并發(fā)癥發(fā)生率方面均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組在ICU時(shí)長無顯著差異（P＞0.05），見表2。
3 討 論
根據(jù)致傷原因和傷情，可將胸部創(chuàng)傷分類為開放性胸部損傷和閉合性胸部損傷[5]，前者是指損傷穿破胸膜，導(dǎo)致胸膜腔與外界相通，該類創(chuàng)傷多見于戰(zhàn)時(shí)的火器傷，而閉合性胸部損傷是指暴力撞擊或擠壓所致的胸部損傷，常見的致傷原因?yàn)楸┝ψ矒?、鈍器打擊和高空墜落等，也見于平時(shí)的工礦爆炸事故，創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度取決于受傷組織或器官的數(shù)量和傷情，以及有無胸外合并損傷。兩種類型的胸部創(chuàng)傷中以閉合性胸部損傷多發(fā)，約占胸部創(chuàng)傷的 70%～80%[6]。近幾年，隨著我國創(chuàng)傷急救學(xué)的發(fā)展，以及微創(chuàng)、介入技術(shù)，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)，無泵體外肺輔助技術(shù)（pumpless extracorporeal lung assist，PECLA）的成熟開展，使重度胸部創(chuàng)傷的病死率得以降低。而隱匿性胸部創(chuàng)傷，因患者初發(fā)病情相對較輕，臨床癥狀不典型，極容易漏診，究其原因有客觀也有主觀的因素存在，一旦漏診其危害性不僅使患者的住院時(shí)間延長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，甚至?xí)砩ｋU(xiǎn)。
表2 兩組治療效果比較
隱匿性胸部創(chuàng)傷主要包括隱匿性肋骨骨折、隱匿性氣胸、隱匿性血胸以及隱匿性肺挫傷[7]。其中隱匿性血?dú)庑氐陌l(fā)生率僅次于隱匿性肋骨骨折，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胸部閉合性損傷中隱匿性氣胸的發(fā)生率占18.1%～67.8%[8]，而隱匿性血胸的發(fā)生率約占20%～30%[9]。通常情況下，創(chuàng)傷后患者因身體不適，行胸部X線片檢查時(shí)多采用平臥位，由于重力原因，肺組織多貼近后胸壁，而胸腔內(nèi)氣體多位于前胸壁，因此平臥位胸部 X 線片不易顯示被氣體壓縮的肺邊界；同理，平臥位拍片時(shí)，胸腔積液多平鋪于后胸壁，而不表現(xiàn)為典型的肋膈角變鈍或液平，易誤診為肺紋理增多或肺滲出性改變。胸部CT能清晰顯示血?dú)庑氐牟课?、量以及肺壓縮的程度等。目前隱匿性血?dú)庑氐闹委熒杏袪幾h，焦點(diǎn)在于是否需要行胸腔置管引流，以及置管的時(shí)機(jī)選擇。高級生命支持指南建議所有創(chuàng)傷性氣胸，均需安置胸腔引流管[10]。也有學(xué)者曾對隱匿性氣胸進(jìn)行過前瞻性研究[11]，將40例隱匿性氣胸隨機(jī)分為置管組19例和觀察組21例，結(jié)果觀察組中有8例行機(jī)械通氣時(shí)出現(xiàn)氣胸進(jìn)展，其中有3例發(fā)展為張力性 氣胸，而置管組無嚴(yán)重并發(fā)癥，因此作者建議所有隱匿性氣胸在機(jī)械通氣時(shí)均需安置胸腔引流管。Bilello等[12]曾報(bào)道過一組78例隱匿性血胸的治療，其中15%的患者予以安置胸腔引流管，而后續(xù)疾病進(jìn)展，當(dāng)CT下血胸厚度≥1.5 cm時(shí)，66%的患者需要胸腔置管引流，因此作者建議當(dāng)CT下胸液厚度＜1.5 cm時(shí)可選擇觀察，而當(dāng)胸液厚度≥1.5 cm時(shí)需胸管引流。本單位近三年共收治閉合性胸部創(chuàng)傷患者216例，其中隱匿性血/氣胸96例，發(fā)病人群以中年男性居多。研究結(jié)果顯示早期置管組在總住院時(shí)長、住院費(fèi)用、手術(shù)率及并發(fā)癥發(fā)生率方面均明顯優(yōu)于對照組。結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及本研究結(jié)果，作者建議隱匿性血/氣胸應(yīng)盡早置管引流，原因如下：①創(chuàng)傷后患者因?yàn)樘弁炊啾憩F(xiàn)為呼吸淺快，肺活量降低，早期胸腔置管可減輕血/氣胸對肺組織的壓迫，一方面可改善呼吸，另一方面可避免后期出現(xiàn)肺復(fù)張不全或包裹性積液以及由此導(dǎo)致的肺部感染；②胸部創(chuàng)傷往往合并有其他臟器損傷，如肝、脾、腎破裂出血等，需準(zhǔn)確評估出血的部位和量，不可能通過頻繁的胸部CT檢查來評估胸腔出血的進(jìn)展情況，因此早期胸腔置管可動態(tài)觀察胸腔出血量，有利于準(zhǔn)確判斷傷情，指導(dǎo)治療方向；③血胸如不及時(shí)引流，可能引起呼吸困難，進(jìn)一步發(fā)展為凝固性血胸、纖維胸、膿胸，需要進(jìn)行創(chuàng)傷較大外科手術(shù)治療，延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用。
綜上所述，早期胸腔置管引流可動態(tài)觀察隱匿性血?dú)庑氐牟∏檫M(jìn)展，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)長，節(jié)約住院費(fèi)用，值得臨床推廣引用。
朱立桓 陳文樹 林招賢 郭天興 潘小杰*
（1 福建省立醫(yī)院胸外科，福建 福州 350000；2 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001）
隨著我國汽車保有量的增加及城市基礎(chǔ)建設(shè)的發(fā)展，交通事故及建筑事故頻繁發(fā)生，創(chuàng)傷患者顯著增加，已成為45歲以下人群的首要死因，是近30年來主要的公共衛(wèi)生問題之一[1]。胸部創(chuàng)傷在各類創(chuàng)傷中占比較高，致死率高達(dá)25～50%[2]，胸部穿透傷、心臟大血管損傷、連枷胸等創(chuàng)傷因病情危重、癥狀明顯，臨床救治過程中一般很少誤診、漏診。而隱匿性胸部創(chuàng)傷在常規(guī)X線片檢查中可完全正常，需要CT掃描才能發(fā)現(xiàn)異常，容易漏診而延誤治療。目前對隱匿性血?dú)庑氐闹委熑源嬗袪幾h，焦點(diǎn)在于是否需早期放置胸腔引流管進(jìn)行治療干預(yù)[3]。本文回顧性分析了近3年本單位收治的隱匿性血?dú)庑氐呐R床資料，探討早期留置胸管治療隱匿性血?dú)庑氐呐R床價(jià)值，報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：選取 2016年1月至2018年12月于本院明確診斷的閉合性胸部創(chuàng)傷患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲。②符合隱匿性血?dú)庑卦\斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行胸部CT檢查。②經(jīng)外院治療后轉(zhuǎn)入本院。③既往患有胸部疾病。④合并有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者分為兩組，其中一經(jīng)確診隱匿性血?dú)庑丶葱行厍婚]式引流的患者列為觀察組，而采取保守觀察，未及時(shí)行胸腔閉式引流的患者歸為對照組。
1.2 隱匿性血?dú)庑卦\斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：有明確胸部創(chuàng)傷史，受傷24 h內(nèi)接受胸部X線片檢查和胸部CT檢查，胸部X線片檢查無血?dú)庑卣飨?，胸部CT檢查有明確血?dú)庑赜跋癖憩F(xiàn)。
1.3 胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（thoracic trauma severity，TTS）[4]：根據(jù)患者氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、肋骨骨折數(shù)量及是否有連枷胸、是否有肺挫傷及受累肺葉個(gè)數(shù)、是否有血?dú)庑丶皢?雙側(cè)受累情況、年齡5個(gè)維度，進(jìn)行胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分，最低分為0分，最高分為25分。
1.4 方法：患者入院后，根據(jù)病情輕重緩急，先后完善查體、檢驗(yàn)、檢查，并給與吸氧、心電監(jiān)護(hù)等處置，必要時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸等高級生命支持。觀察組，一旦確診隱匿性血?dú)庑?，即于床邊局麻下行胸腔閉式引流術(shù)，氣胸置管位置選擇患側(cè)鎖骨中線第2肋間，血胸置管位置選擇患側(cè)腋中線第6肋間，均選用20#硅膠胸管，接水封瓶。對照組，暫不行胸腔置管術(shù)，待后續(xù)病情進(jìn)展，如氣胸壓縮體積增大、血胸量增多等，再行胸腔閉式引流術(shù)。
1.5 觀察指標(biāo)：對比兩組常見并發(fā)癥發(fā)生率、胸腔手術(shù)干預(yù)率、ICU時(shí)長、總住院時(shí)長及住院費(fèi)用。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié) 果
2.1 一般資料：2016年1月至2018年12月本院共收治閉合性胸部創(chuàng)傷患者216例，納入研究96例，其中觀察組45例，對照組51例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（TTS）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。
表1 兩組一般資料比較
2.2 治療效果：納入研究的所有病例均康復(fù)出院，胸腔置管操作均一次性成功，無置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。觀察組在總住院時(shí)長、住院費(fèi)用、胸腔手術(shù)干預(yù)率及并發(fā)癥發(fā)生率方面均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組在ICU時(shí)長無顯著差異（P＞0.05），見表2。
3 討 論
根據(jù)致傷原因和傷情，可將胸部創(chuàng)傷分類為開放性胸部損傷和閉合性胸部損傷[5]，前者是指損傷穿破胸膜，導(dǎo)致胸膜腔與外界相通，該類創(chuàng)傷多見于戰(zhàn)時(shí)的火器傷，而閉合性胸部損傷是指暴力撞擊或擠壓所致的胸部損傷，常見的致傷原因?yàn)楸┝ψ矒?、鈍器打擊和高空墜落等，也見于平時(shí)的工礦爆炸事故，創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度取決于受傷組織或器官的數(shù)量和傷情，以及有無胸外合并損傷。兩種類型的胸部創(chuàng)傷中以閉合性胸部損傷多發(fā)，約占胸部創(chuàng)傷的 70%～80%[6]。近幾年，隨著我國創(chuàng)傷急救學(xué)的發(fā)展，以及微創(chuàng)、介入技術(shù)，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)，無泵體外肺輔助技術(shù)（pumpless extracorporeal lung assist，PECLA）的成熟開展，使重度胸部創(chuàng)傷的病死率得以降低。而隱匿性胸部創(chuàng)傷，因患者初發(fā)病情相對較輕，臨床癥狀不典型，極容易漏診，究其原因有客觀也有主觀的因素存在，一旦漏診其危害性不僅使患者的住院時(shí)間延長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，甚至?xí)砩ｋU(xiǎn)。
表2 兩組治療效果比較
隱匿性胸部創(chuàng)傷主要包括隱匿性肋骨骨折、隱匿性氣胸、隱匿性血胸以及隱匿性肺挫傷[7]。其中隱匿性血?dú)庑氐陌l(fā)生率僅次于隱匿性肋骨骨折，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胸部閉合性損傷中隱匿性氣胸的發(fā)生率占18.1%～67.8%[8]，而隱匿性血胸的發(fā)生率約占20%～30%[9]。通常情況下，創(chuàng)傷后患者因身體不適，行胸部X線片檢查時(shí)多采用平臥位，由于重力原因，肺組織多貼近后胸壁，而胸腔內(nèi)氣體多位于前胸壁，因此平臥位胸部 X 線片不易顯示被氣體壓縮的肺邊界；同理，平臥位拍片時(shí)，胸腔積液多平鋪于后胸壁，而不表現(xiàn)為典型的肋膈角變鈍或液平，易誤診為肺紋理增多或肺滲出性改變。胸部CT能清晰顯示血?dú)庑氐牟课?、量以及肺壓縮的程度等。目前隱匿性血?dú)庑氐闹委熒杏袪幾h，焦點(diǎn)在于是否需要行胸腔置管引流，以及置管的時(shí)機(jī)選擇。高級生命支持指南建議所有創(chuàng)傷性氣胸，均需安置胸腔引流管[10]。也有學(xué)者曾對隱匿性氣胸進(jìn)行過前瞻性研究[11]，將40例隱匿性氣胸隨機(jī)分為置管組19例和觀察組21例，結(jié)果觀察組中有8例行機(jī)械通氣時(shí)出現(xiàn)氣胸進(jìn)展，其中有3例發(fā)展為張力性 氣胸，而置管組無嚴(yán)重并發(fā)癥，因此作者建議所有隱匿性氣胸在機(jī)械通氣時(shí)均需安置胸腔引流管。Bilello等[12]曾報(bào)道過一組78例隱匿性血胸的治療，其中15%的患者予以安置胸腔引流管，而后續(xù)疾病進(jìn)展，當(dāng)CT下血胸厚度≥1.5 cm時(shí)，66%的患者需要胸腔置管引流，因此作者建議當(dāng)CT下胸液厚度＜1.5 cm時(shí)可選擇觀察，而當(dāng)胸液厚度≥1.5 cm時(shí)需胸管引流。本單位近三年共收治閉合性胸部創(chuàng)傷患者216例，其中隱匿性血/氣胸96例，發(fā)病人群以中年男性居多。研究結(jié)果顯示早期置管組在總住院時(shí)長、住院費(fèi)用、手術(shù)率及并發(fā)癥發(fā)生率方面均明顯優(yōu)于對照組。結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及本研究結(jié)果，作者建議隱匿性血/氣胸應(yīng)盡早置管引流，原因如下：①創(chuàng)傷后患者因?yàn)樘弁炊啾憩F(xiàn)為呼吸淺快，肺活量降低，早期胸腔置管可減輕血/氣胸對肺組織的壓迫，一方面可改善呼吸，另一方面可避免后期出現(xiàn)肺復(fù)張不全或包裹性積液以及由此導(dǎo)致的肺部感染；②胸部創(chuàng)傷往往合并有其他臟器損傷，如肝、脾、腎破裂出血等，需準(zhǔn)確評估出血的部位和量，不可能通過頻繁的胸部CT檢查來評估胸腔出血的進(jìn)展情況，因此早期胸腔置管可動態(tài)觀察胸腔出血量，有利于準(zhǔn)確判斷傷情，指導(dǎo)治療方向；③血胸如不及時(shí)引流，可能引起呼吸困難，進(jìn)一步發(fā)展為凝固性血胸、纖維胸、膿胸，需要進(jìn)行創(chuàng)傷較大外科手術(shù)治療，延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用。
綜上所述，早期胸腔置管引流可動態(tài)觀察隱匿性血?dú)庑氐牟∏檫M(jìn)展，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)長，節(jié)約住院費(fèi)用，值得臨床推廣引用。
