核苷（酸）類似物經治序貫聚乙二醇干擾素治療慢性乙型肝炎的薈萃分析

賴思敏， 賴小麗， 黃 汐， 葉曉光

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B）是一種由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）感染引起的慢性肝病。目前慢性乙型肝炎是一個嚴重的公共衛生問題，我國雖然于2005年開始對全國所有新生兒實行全部免費的乙肝疫苗接種，但由于中國人口基數多，慢性乙型肝炎的患者仍較多。2014 年我國乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）攜帶情況流行病學調查表明，全國 1～4 歲人群的 HBsAg 攜帶率為 0.32%，比2006年的調查數據降低了66.7%；5～14歲人群 HBsAg 攜帶率降低到0.94%，比2006年下降了61.16%。而2006年，我國全人群的 HBsAg攜帶率高達7.18%。由此推算，我國慢性HBV感染者約9 300萬，其中慢性乙型肝炎患者約2 000萬。因為肝臟是一個沉默的器官，大多數患者在未知的情況下病情進展緩慢，逐步由慢性肝炎演化成肝硬化或肝功能衰竭，并與原發性肝癌密切相關[1]。

目前，我國治療慢性乙型肝炎的藥物主要為核苷（酸）類似物（nucleoside analogue）和干擾素。核苷（酸）類似物是以病毒聚合酶為作用靶點，長期服用可以抑制病毒的復制，但難以實現長久的免疫控制，停藥后容易復發[2]。且核苷（酸）類似物對HBV復制的中間產物共價閉合環狀DNA（cccDNA）無直接作用，導致HBV很難從體內徹底清除[3]。雖然根據《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》，核苷（酸）類似物的總療程建議至少4年，在達到HBV脫氧核糖核酸（HBV DNA）低于檢測下限、丙氨酸轉氨酶（ALT）復常、HBV e抗原（HBeAg）血清學轉換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個月復查1次）仍保持不變，可考慮停藥，延長療程可減少復發。干擾素的優點是具有良好的免疫調節作用和抗病毒作用，可以特異性提高T淋巴細胞的功能，有持久應答的作用，但干擾素的總體有效率較低[4]。兩類藥物的作用機制不同，諸多學者也進行了聯合治療的研究，提出核苷（酸）類似物換用或者聯合聚乙二醇干擾素可以提高HBeAg血清學轉換率、HBsAg陰轉率[5]。兩類藥物的作用機制可能是：清除病毒并能間接提高針對HBV特異性免疫功能，核苷（酸）類似物和干擾素聯合治療能抑制cccDNA清除后的回補效應，且可改善干擾素的耐受效應[6-10]。本文檢索國內外的關于核苷（酸）類似物經治序貫聚乙二醇干擾素治療慢性乙型肝炎相關文獻報道進行薈萃分析，以期為慢性乙型肝炎的臨床治療決策提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標準 ①符合我國《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》診斷標準的慢性乙型肝炎患者，不限年齡、性別、研究機構；②已經使用核苷（酸）類似物治療一段時間，產生病毒學應答，產生或不產生HBeAg血清學轉換，肝功能正 常。

1.1.2 排除標準 ①不符合我國慢性乙型肝炎診斷標準；②非隨機對照試驗（RCT）；③治療時間不明確；④研究指標無具體數值；⑤合并HCV、HIV、HDV、HAV感染等。

1.2 文獻類型

RCT、回顧性或前瞻性研究。

1.3 干預措施

核苷（酸）類似物（恩替卡韋、替諾福韋、替比夫定、阿德福韋酯、拉米夫定）抗病毒治療產生病毒學應答后，治療組接受核苷（酸）類似物序貫聚乙二醇干擾素治療，對照組繼續接受核苷（酸）類似物治療。

1.4 結局指標

HBeAg的血清學陰轉率、HBsAg的陰轉率。

1.5 檢索策略

以“慢性乙型肝炎”“核苷（酸）類似物”“聚乙二醇干擾素”“恩替卡韋”“阿德福韋酯”“替諾福韋”“替比夫定”“拉米夫定”為中文檢索詞，以“Chronic hepatitis B”“Nucleos（t）ide”“Pegylated interferon”“Randomized controlled trials”為英文檢索詞，采用自由詞和主題詞相結合的檢索方式，檢索萬方數據知識服務平臺、維普數據知識服務平臺、中國知網數據知識服務平臺、PubMed。檢索時間從建庫至2018年10月13日，語種限定為中文與英文。

1.6 文獻篩選

由2位研究人員獨立進行，按照納入與排除標準進行文獻檢索、篩選，并提取數據，對治療進行評價，如遇分歧則由第三方裁定。首先根據關鍵詞進行檢索，然后通過閱讀題目和摘要進行初篩，排除無關文獻后，下載全文閱讀，判斷是否最終納入研究。

1.7 納入文獻方法學質量評估

納入文獻質量評估依據Jadad Scale-RCT評分量表來評分，具體根據文獻是否為隨機對照、是否為雙盲、是否有撤退和丟失來進行評分，最后決定文獻質量的優劣。

1.8 統計學處理

使用Cochrane協作網提供的 RevMan 5.3軟件進行統計學分析，首先對納入數據進行異質性分析。當P＞0.10，I2＜50%時，表示數據間無異質性，采用固定效應模型進行薈萃分析；當P＜0.10，I2＞50%表示存在異質性，先分析異質性來源；當無法找到特定的統計學異質性來源時，則采用隨機效應模型分析。采用漏斗圖評估發表偏倚。當P＜0.05時，表示兩組間差異有統計學意 義。

2 結果

2.1 基本情況和質量分析

共檢索到260篇文獻，閱讀標題與摘要，按照上述納入與排除標準進行篩選，初篩出20篇文獻。再通過閱讀全文，排除了14篇文獻，部分是因為使用干擾素治療時間未達到48周，部分是因為治療時間不確定，部分因為納入研究的患者沒有達到病毒學應答等，最終納入6篇文獻。中文文獻與英文文獻各3篇，其中療程均為48周，各個研究的基本特征見表1，一篇文獻未提及隨機化分組，一篇文獻提及了實行雙盲的信息。6篇文獻的所有患者都完成了48周的治療。按照Jadad Scale-RCT評分量表進行文獻質量評價，6篇文獻都≥3分，為高質量研究。納入觀察病例數496例。

2.2 HBeAg血清學陰轉率

所有文獻均統計了HBeAg的血清學陰轉率，采用隨機效應模式進行統計。結果顯示HBeAg血清學陰轉率治療組明顯高于對照組，差異有統計學意義（OR=2.84，95%CI：1.84～4.41，P＜0.000 01）。見圖1、圖2。

表1 納入6篇文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of the studies included

2.3 HBsAg血清學陰轉率

所有文獻均統計了HBsAg的血清學陰轉率，采用隨機效應模式進行統計。結果顯示HBsAg血清學陰轉率治療組明顯高于對照組，差異有統計學意義（OR=8.19，95%CI：2.96～22.67，P＜0.000 1）。見圖3、圖4。

2.4 不良反應

有3篇文獻提及不良反應，均發生在治療組，主要為一過性發熱、疲乏、頭痛、口干、白細胞和血小板減少等，這些反應大部分都是輕微的，無嚴重不良事件。對照組未發現不良反應。

3 討論

圖1 治療組和對照組HBeAg的血清學陰轉率的薈萃分析Figure 1 Meta-analysis of HBeAg negative conversion after nucleoside analog alone or nucleoside analog - pegylated interferon sequential treatment

圖2 治療組和對照組HBeAg的血清學陰轉率的漏斗圖分析Figure 2 Funnel plot analysis of HBeAg negative conversion in patients treated with nucleoside analog alone or nucleoside analog - pegylated interferon sequential treatment

干擾素和核苷（酸）類似物都用于抗HBV治療，但兩者是不同作用機制的藥物，兩者單用于慢性乙型肝炎治療，均有各自的優缺點。雖然核苷（酸）類似物容易產生病毒應答，但維持病毒學應答需要長期服藥，而長期服藥容易帶來醫療費用增加和病毒學耐藥問題[17]，且HBeAg的血清學陰轉率低。聚乙二醇干擾素通過調節機體內免疫從而產生抗病毒效應，因而在治療慢性乙型肝炎48周，在停藥后仍有后續的免疫反應，但HBeAg陽性患者的應答率僅約30%，HBeAg陰性患者的應答率約40%[18]，療效仍然不滿意。近年來，有報道核苷（酸）經治慢性乙型肝炎患者聯合或序貫聚乙二醇干擾素治療48周提高HBeAg的血清學陰轉率，甚至達到HBsAg清除，此類研究是目前慢性乙型肝炎治療領域的熱點之一。

慢性乙型肝炎防治指南明確了乙型肝炎治療的三級終點：①理想終點。HBeAg陽性與HBeAg陰性患者，停藥后獲得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清轉換；②滿意終點。HBeAg陽性患者，停藥后獲得持續的病毒學應答，ALT復常，并伴有HBeAg血清學轉換；HBeAg陰性患者，停藥后獲得持續的病毒學應答和ALT復常；③基本終點。如無法獲得停藥后持續應答，抗病毒治療期間長期維持病毒學應答（檢測不到HBV DNA）[1]。

圖3 治療組和對照組HBsAg的血清學陰轉率的薈萃分析Figure 3 Meta-analysis of HBsAg negative conversion after nucleoside analog alone or nucleoside analog - pegylated interferon sequential treatment

圖4 治療組和對照組HBsAg的血清學陰轉率的漏斗圖分析Figure 4 Meta-analysis of HBsAg negative conversion in patients treated with nucleoside analog alone or nucleoside analog - pegylated interferon sequential treatment

大部分核苷（酸）經治患者只能達到基本終點，因此，有學者在核苷（酸）經治的基礎上，對慢性乙型肝炎患者序貫或聯合聚乙二醇干擾素治療48周或延長療程的觀察，已獲得較滿意的HBeAg、HBsAg血清學應答率[16]，據此形成專家共識[5]。建議可以對核苷（酸）序貫或聯合聚乙二醇干擾素治療慢性乙型肝炎患者，但一直缺乏大樣本多中心的臨床試驗證據。本研究納入了國內外6篇相關研究，所有病例滿足以下條件：慢性乙型肝炎抗HBV治療一段時間，達到病毒學應答，轉為聚乙二醇干擾素治療至48周，統計了治療組和對照組HBeAg的血清學陰轉率、HBsAg的陰轉率及不良反應情況。薈萃分析結果顯示核苷（酸）經治慢性乙型肝炎患者達到病毒學應答后，序貫使用聚乙二醇干擾素，治療組患者HBeAg的血清學陰轉率明顯高于對照組，為其2.84倍，差異有統計學意義（OR=2.84，95%CI：1.84～4.41，P＜0.000 01）。治療組患者HBsAg血清學的陰轉率，均明顯高于核苷（酸）單藥治療組，為其8.19倍，差異有統計學意義（OR=8.19，95%CI：2.96～22.67，P＜0.000 1）。這為核苷（酸）經治患者達到臨床治愈以及安全停藥提供了一定的參考。說明核苷（酸）序貫聚乙二醇干擾素治療慢性乙型肝炎患者，可以明顯降低HBeAg的水平，提高HBeAg和HBsAg的血清學陰轉率，實現更高的治療目標，并有降低停藥后復發的可能性。但聚乙二醇干擾素治療存在較多的不良反應，雖然大部分反應輕微，仍然應該在治療前跟患者做好解釋工作，并在治療過程中，定期監測血常規、甲狀腺功能、肌酸激酶等。

核苷（酸）類似物以病毒聚合酶為作用靶點，可以抑制病毒水平，但不能清除cccDNA，且沒有持續的免疫應答作用，而干擾素具有調節免疫和直接抗病毒的雙重作用機制，所以使用核苷（酸）類似物降低病毒載量后聯合或序貫長效干擾素治療有助于慢性乙型肝炎的免疫控制，實現臨床治愈。達到停藥后不復發，減少肝硬化和肝癌的發生，降低患者的病死率，打破肝炎→肝硬化→肝癌的肝病三步曲。

本研究提示核苷（酸）經治慢性乙型肝炎患者序貫聚乙二醇干擾素治療可以明顯提高HBeAg和HBsAg的血清學陰轉率，有助于實現慢性乙型肝炎的臨床治愈，值得在臨床上推廣實踐。

本文納入6篇文獻研究觀察的496例患者均完成了48周的治療。按照Jadad Scale-RCT評分量表的質量評價，均為高質量符合科研原則的研究類文獻，研究結果具有臨床意義。但存在的不足是核苷（酸）治療時間及具體的核苷（酸）藥物不一致，且未統計患者開始序貫治療時的HBV DNA，這些因素都可能導致研究之間的差異。此外，其中5個研究的樣本量都較小，可能會導致研究偏倚或者選擇性偏倚。為了更好地探索核苷（酸）類似物經治序貫聚乙二醇干擾素治療慢性乙型肝炎的臨床效果，仍需更大范圍、更大標本量的臨床研究。