成人腹瀉患者中艱難梭菌感染的危險因素分析

黃 芊， 劉 瑤， 李 敏， 秦娟秀

艱難梭菌（Clostridium difficile）是抗生素相關腹瀉的重要致病菌。近年來，由于抗菌藥物的不合理使用，以及特殊型別艱難梭菌（STl/BI/NAP1/RT027型）的克隆傳播，全球艱難梭菌感染（CDI）的發病率、疾病嚴重程度和復發率不斷升 高[1]。

CDI的危險因素主要包括宿主因素（年齡、性別和基礎疾病等）[2-3]、腸道菌群失衡因素（包括抗菌藥物應用、手術、藥物治療和鼻飼、胃造口術等）[4-5]和長時間的芽孢暴露（長時間的住院、既往住院史和接觸已感染艱難梭菌的患者等）[4，6]。而且患者不同年齡段中CDI的危險因素不全相同[5，7-11]，不同疾病中CDI的危險因素也有不同[12-13]。

亞洲地區CDI的報道較晚，暴發流行的報道比較少見，國內尚未見大規模的流行病學及CDI發病率的報道。在本研究之前，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院CDI的危險因素監測尚為空白。因此對 CDI患者與非CDI患者的危險因素進行單因素和多因素logistic回歸分析，探究CDI的危險因素，為CDI控制提供強有力的支持。

1 材料與方法

1.1 資料來源

收集我院2014年6月-2015年8月的CDI 病例，采用1∶2的病例對照研究，探索CDI的危險因 素。

1.1.1 診斷標準和分類 CDI的診斷標準：①有腹瀉癥狀（每天＞3次，持續2 d以上，且糞便性狀異常）；②糞便檢測艱難梭菌毒素陽性或培養出產毒型艱難梭菌。結腸鏡檢或組織病理學發現偽膜性結腸炎。嚴重性CDI的診斷標準：可見的血便，發熱體溫＞38.0 ℃，白細胞＞ 12.0×109/L，白蛋白＜20 g/L或者出現偽膜性腸炎。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 采用毒素培養的方法進行培養和鑒定，先將腹瀉患者的糞便接種在艱難梭菌選擇性培養基CDIF（梅里埃，法國）上，厭氧培養48 h，然后再純分至血平板厭氧培養48 h，按參考文獻 [14] 進行毒素基因檢測。

1.2.2 患者納入標準 病例組：年齡＞14歲，患者入院48 h之后出現腹瀉，沒有其他已知的病因，符合CDI的診斷標準，排除非產毒的CDI患者，沒有匹配信息或臨床信息缺失的患者。對照組：隨機選擇同一住院時期同一病房、年齡相差不超過5歲的艱難梭菌檢測陰性的腹瀉患者。

1.2.3 患者臨床資料 通過調取患者的臨床電子病歷和紙質病歷收集臨床相關信息，主要包括性別、年齡、基礎疾病[采用查爾森合并癥指數（Charlson comorbidity index）表示]、住院時間、抗生素的使用種類和使用時間、免疫抑制劑的使用、質子泵抑制劑的使用、入院前6周有無細胞毒性藥物史及有無住院史、30 d之前有無腸道手術及有無抗生素治療史?；颊叩呐R床癥狀包括發熱、腹痛、腹脹；以及實驗室相關指標為糞便常規和隱血，外周血紅細胞、白細胞計數以及生化指標血清白蛋白、肌酐和總膽汁酸等。

1.2.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所有數據進行統計學分析。計量資料比較符合正態分布的采用獨立樣本t檢驗，非正態分布采用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗或者Fisher確切檢驗法，P＜0.05為差異有統計學意義。對單因素分析結果有統計學意義的因素進行多因素logistic回歸分析，篩選獨立危險因素，并計算其OR值和95%置信區間（95%CI）。

2 結果

2.1 病例的排除和分組

共檢測糞便標本789例，檢出艱難梭菌菌株91例，根據CDI的診斷標準，排除門診患者16例，非產毒的艱難梭菌患者11例，未找到匹配的患者1例，還有4例沒有詳細的診療記錄，共計59例CDI住院患者入組。同時隨機選取同一住院時期同一病房年齡相差不超過5歲的118例非CDI的腹瀉患者進行1∶2的病例對照研究。

2.2 兩組臨床特征比較

病例組男2 9例，女3 0例，平均年齡為（5 5.0±2 1.1）歲，其中＞6 5歲的患者占19%；對照組男62例，女56例，平均年齡為（53.5±19.1）歲，兩組中性別構成比無顯著性差異（P=0.75）。病例組患有0～2種基礎疾病的50例，＞3種的為9例，對照組中0～2種基礎疾病的病例109例，＞3種的為9例，兩組差異無統計學意義（P=0.12）。病例組住院時間長于對照組[( 26.1±21.1) d 對 ( 20.8±12.6）d，P=0.03]，差異有統計學意義。在臨床癥狀方面，兩組發熱、昏睡和心動過速的患者病例數目均較少，兩組之間差異無統計學意義；糞便常規與隱血檢查中，糞便中的紅細胞、白細胞數和隱血差異無統計學意義；實驗室指標：外周血白細胞計數、中性粒細胞比率，兩組差異無統計學意義；紅細胞沉降率和C反應蛋白兩組都超過正常值水平，但兩組間差異無統計學意義；病例組白蛋白均值為（34.7±7.60）g/ L，比對照組（35.8±7.35）g/ L稍低，但差異無統計學意義（P=0.37）；血肌酐兩組差異無統計學意義（P=0.27）。多篇文獻報道，CDI與體內膽汁酸的代謝紊亂相關[15-16]，回顧病例組和對照組患者血清總膽汁酸，發現病例組總膽汁酸比對照組稍高 [( 16.3±37.3) g/ L對( 9.5±26.4) g/L]，但差異無統計學意義。見表 1?？傮w來說，病例組與對照組在臨床癥狀和體征以及實驗室相關檢查中無顯著性差異，但住院期間CDI會增加患者的住院時間。

表1 CDI組和對照組臨床特征比較Table 1 Clinical characteristics of C. dif ficile infection cases and matched controls

2.3 危險因素分析

2.3.1 抗菌藥物 將抗菌藥物分為5類，大環內酯類、喹諾酮類、頭孢菌素類、青霉素類及其衍生物和克林霉素。本研究中，只有病例組中有1例患者用過克林霉素，病例組1例和對照組2例用過大環內酯類紅霉素，因此克林霉素和紅霉素不再算入危險因素的統計中。對抗菌藥物的使用種類、使用時間進行統計，列入危險因素的分析。

2.3.2 患者情況 將患者性別，免疫抑制劑的使用，質子泵抑制劑的使用，入院前6周有無細胞毒性藥物史及有無住院史，30 d之前有無腸道手術及有無抗菌藥物治療史，糞便中有無紅白細胞、隱血試驗陽性、低白蛋白（＜20 g/L）和高WBC計數（＞12×109/L）等因素作為潛在的危險因素進行單因素危險因素分析。見表2。

表2 住院患者CDI感染相關危險因素分析Table 2 Risk factors for C. dif ficile infection in hospitalized patients

2.3.3 單因素分析 以往文獻研究，抗菌藥物的使用尤其是廣譜抗菌藥物的使用是CDI的危險因素[17]。本研究結果顯示青霉素類和喹諾酮類是否使用與CDI的發生無關；質子泵抑制劑和免疫抑制劑的使用與CDI的發生無關；糞便中有無紅、白細胞和隱血、30 d前抗菌藥物使用史及有無腸道手術史和高白細胞計數均與CDI的發生無關。篩選出3個單因素：頭孢菌素類抗生素的使用時間、6個月前有住院史和6周前有細胞毒性藥物使用史是CDI的危險因素。頭孢菌素類抗生素的使用時間每增加一個等級（10 d為一等級），患者CDI的危險增加4.58倍。6個月前有住院史的患者CDI的危險是無住院史患者的2.15倍。6周前有細胞毒性藥物使用史的患者患CDI的危險為無該病史患者的3.32倍。見表3。

表3 Chi-Square test單因素分析結果Table 3 Chi-square univariate analysis of risk factors forC. dif ficile infection in hospitalized patients

2.3.4 多因素危險分析結果 將單因素分析的結果帶入多因素logistic回歸，進行多因素分析。結果顯示，只有頭孢菌素類抗生素的使用時間是CDI的獨立危險因素（OR=5.86，95%CI：1.43～24.02，P=0.01），頭孢菌素類抗生素使用時間每增加一個等級（10 d為一等級），患者CDI的危險增加5.86倍。

3 討論

艱難梭菌是醫院獲得性感染最重要的病原菌之一。美國CDC數據顯示，2011年美國因CDI治療費用高達48億美元，到2014年這一費用為54億美元[18-19]。英國CDI 30 d病死率高達16%，平均每一次感染造成6 000～8 000 甚至 10 000英鎊的額外費用[20]。全球的流行病學也顯示中低收入國家CDI發病率也呈逐年上升趨勢，我國的狀況更不容忽視，高毒力核糖體027型艱難梭菌菌株已在北京出現院內傳播，核糖體002型在香港引發較高的死亡率，ST81型CD 菌株在上海醫院內多病區播散[21-23]。不同地區艱難梭菌流行菌株不同，醫師對疾病的評估和治療也不盡相同，CDI的危險因素也各有特點。因此我們立足于本院數據，探討CDI的危險因素，為CDI的控制提供數據支持。

本研究將CDI腹瀉組與非CDI腹瀉組進行性別、基礎疾病、住院時間和臨床癥狀及實驗室檢查等臨床特點進行比較，發現兩組的性別、基礎疾病、臨床癥狀和血清、糞便實驗室檢查差異無統計學意義，但CDI住院患者會延長住院時間[( 26.1±21.1 ) d 對 ( 20.8±12.6 )d，P=0.03]，這與國內的報道相似，上海瑞金醫院對＞60歲的住院患者進行分析，發現CDI老年患者住院時長（中位數為18 d）明顯高于非CDI老年患者（中位數為11 d）[24]。并且，CDI也會導致患者再入院的風險升高，美國的一項研究表明CDI患者治療出院后30 d內，26.2%的患者會因CDI再次入院[25]。

有研究顯示，CDI的危險因素有質子泵抑制劑、免疫抑制、入院前30 d有抗菌藥物使用史等[6，24]，而本研究并未發現，可能原因是選取的對照組患者是年齡、住院病房匹配的，同一病房中患者所患疾病很有可能相同，對照組患者大多數也是抗生素相關性腹瀉患者，很多CDI的危險因素也同樣是抗生素相關腹瀉的危險因素，可能會掩蓋某些因素的作用。

抗菌藥物應用被認為是導致CDI的最大危險因素，其主要機制為廣譜抗生素導致腸道微生態平衡受到破壞，相對比較耐藥的艱難梭菌產毒株定植、繁殖并釋放毒素使腸道細胞病變，從而引起腹瀉[26]。最近的三項薈萃分析評估了在不同環境下抗生素的種類與CDI之間的關系，研究發現，導致醫院相關性CDI的抗菌藥物主要為頭孢菌素和克林霉素[17]，而與社區相關性艱難梭菌感染相關的抗生素主要為克林霉素、頭孢菌素以及喹諾酮類藥物[27-28]。并且抗菌藥物的累積效應會增加醫院相關性CDI的風險[28]。本研究對患者的抗菌藥物使用情況和使用時間進行了細致的分析發現：我院抗菌藥物的使用與其他醫院不同，很少用克林霉素，多用頭孢菌素類和喹諾酮類藥物。同時發現頭孢菌素類抗生素的使用時間是CDI的危險因素，且隨著時間每增加一個等級（10 d為一等級），患者患CDI的危險增加5.86倍，這與上述報道和其他報道相似[29-30]。因此合理使用頭孢菌素和控制時間，有可能會降低CDI的發病率。