脊柱術后切口感染危險因素的薈萃分析

肖 莉， 陳榮春， 曾國華， 蔣滿香

脊柱術后切口部位感染（surgical site infections，SSI）的發生率相對較低，據文獻報道為0.7%～12%，但因其位置深在，周圍結構復雜，不僅影響手術療效，而且可能繼發骨髓炎和血流感染等，甚至導致永久性神經功能障礙，給患者的治療和預后康復帶來了極大的困難[1]。發生切口感染的患者較未發生者的病死率和醫療費用均高出數倍，且半數以上的感染患者需要進入ICU 治療[2]。因此，明確脊柱術后切口感染的危險因素，可以預防、降低術后感染的發生，減輕患者、醫院、社會的負擔。目前，國內外眾多學者對感染的危險因素進行了相關分析，被納入為獨立的危險因素有類似之處，但亦有相悖的結果。本研究通過對脊柱術后切口感染的危險因素進行薈萃分析，旨在進一步綜合評估脊柱術后切口感染的危險因素及關聯程度，為進一步有效預防術后切口感染提供循證依據。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 文獻檢索 計算機檢索 CNKI、萬方、維普、中國生物醫學文獻、PubMed、Medline數據庫，并輔以手工檢索的方式，檢索從建庫至2018年7月止公開發表的文獻。中文檢索式為：“脊柱手術”“危險因素”或“手術部位感染”或“切口感染”，英文檢索式為：“spine surgery”“risk factors”or“surgical site infections”or“postoperative infection”，全面收集相關文獻，并通過文獻追溯的方法查找相關文獻。

1.1.2 納入與排除標準 納入標準： ①國內外發表的關于患者脊柱術后切口感染危險因素的研究，包括病例對照研究和隊列研究，發表時間為2010年1月-2018年7月。②研究中對手術切口感染的診斷標準明確，嚴格定義了感染病例，并且相關危險因素定義明確，量化方式基本一致。③文中提供相關危險因素的比數比（OR）和95%可信區間（95%CI），或有相關數據可對其進行計算，并對混雜因素進行校正。④匯總結果可用相應的統計指標表達。排除標準： 剔除重復發表、數據不完整而無法利用的文獻，以及文中無可供分析數據的研究、綜述及評論等。

1.2 方法

1.2.1 質量控制與評價 采用 Cochrane 協作網推薦的非隨機研究偏倚風險評估方法（Newcastle-Ottawascale，NOS）對納入研究的偏倚風險進行評估。 評價內容包括研究對象選擇、組間可比性、結果測量三個部分，共8個條目、9 分。≥6分為高質量研究，＜6分為低質量研究。由2名研究者獨立評價，若意見出現分歧，則經課題組討論決定。

1.2.2 統計學分析 數據的綜合、歸納和評估應用RevMan 5.0 軟件，對所收集的數據進行異質性檢驗及合并OR值和95%CI的計算。 當納入研究異質性檢驗結果I2＜50%時，采用固定效應模型作薈萃分析；當納入研究異質性檢驗結果I2≥50%時，采用隨機效應模型進行薈萃分析。本研究采用失安全系數（Nfs）來分析發表偏倚。分別采用固定效應模型和隨機效應模型進行薈萃分析，從其結果的一致性檢測分析結果的穩定性。

2 結果

2.1 納入文獻的基本情況

通過文獻檢索，最后共有10篇文獻納入，其中中文8篇，英文2篇（見圖1）； 回顧性隊列研究8篇，前瞻性隊列研究2篇。發表年份從2010-2017年，并且文獻質量評價≥6分的文章7篇。對年齡＞60歲、糖尿病病史、切口類型、手術時間、術前預防性抗生素使用不當、體重指數（BMI）、吸煙、腦脊液漏、置入材料、輸血這10項危險因素進行分析；而對外科引流、高血壓等危險因素僅在少數研究中提及，在本文中未做進一步分析。見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果Figure1 Flowchart for screening relevant studies

表1 納入文獻的基本情況Table 1 The characteristics of included studies

2.2 脊柱術后切口感染各危險因素合并的薈萃分析結果

通過一致性檢驗，對年齡、糖尿病病史、切口類型等采用固定效應模型；對手術時間、術前預防性使用抗菌藥物、BMI等采用隨機效應模型，見表2。對合并OR值進行檢驗，術前預防性使用抗菌藥物和吸煙的P值均＞0.05，差異無統計學意 義。

表2 脊柱術后切口感染各危險因素合并的薈萃分析結果Table 2 Meta-analysis of risk factors for incision infection after spinal surgery

2.3 各研究因素的偏倚分析

采用 Nfs 衡量發表偏倚指標。本研究中年齡＞60歲、糖尿病病史、切口類型、手術時間、BMI、腦脊液漏、置入材料、輸血 Nfs均較大，結果穩定，偏倚較小，而術前預防性抗菌藥物使用和吸煙Nfs，0.05、Nfs，0.01較小，說明可能存在偏倚，因此尚不能完全確定術前預防性抗菌藥物使用和吸煙與切口感染的關聯性。見表 3。

表3 研究因素的偏倚分析Table 3 Bias analysis of the factors under study

3 討論

因脊柱手術的復雜與特殊性，在診斷、治療上都有一些困難。 如徹底清除病灶，需取出內置物，早期必然導致脊柱不穩；保留內置物，則可能導致再發感染，給臨床治療帶來困惑。對于感染危險因素的報道有共同的觀點，亦有分歧之處。因此尋找感染的危險因素，并采取有效措施避免感染的重要性顯而易見。

3.1 手術前危險因素

3.1.1 年齡 本研究年齡＞60歲的OR值為2.42，由于高齡患者身體功能退化，手術耐受力較差，相應的術后組織修復能力亦顯著下降，因此對于年齡較大的手術患者應當引起足夠重視。

3.1.2 術前預防性使用抗菌藥物 眾多研究者的循證醫學報告顯示合理地預防性應用抗菌藥物可以有效降低SSI的發生率，而抗菌藥物的不合理使用會增加 SSI風險[13]。本研究結果術前有無預防性使用抗菌藥物差異無統計學意義，考慮存在發表偏倚。同時臨床應加大高質量大樣本的研究證 據。

3.1.3 糖尿病 本研究糖尿病的OR值為2.07，糖尿病可引起微血管病變從而導致局部組織缺血缺氧，顯著降低人體組織中的抗菌藥物峰值。另外，糖尿病患者的免疫功能相較正常人處于抑制狀態，中性粒細胞功能受損嚴重，更易感染。

3.1.4 BMI/肥胖 本研究BMI的OR值為2.14，與Schoenfeld等[14]研究結果一致，表明 BMI為引起術后并發癥的危險因素， 并且患者術后出現并發癥的風險隨著BMI的增加而增加，尤其是在切口感染方面。

3.2 術中危險因素

3.2.1 輸血 本研究輸血的OR值為1.67，由于術中出血量增多，失血量＞1 000 mL脊柱手術術后切口感染率明顯增高，因此對于該類患者，術中應當予以追加抗菌藥物，以防止術后感染。抗菌藥物需現用現配，且嚴格把握預防用藥的時機，以保證在發生細菌污染前患者血清以及組織中的藥物已達到有效的濃度。

3.2.2 伴有器械置入 Maragakis 等[15]認為內置物的使用增加SSI風險。本研究置入材料的OR值為1.45，置入內固定生物器械后，患者的排異反應可能導致血液中C反應蛋白異常，引發感染；同時若器械消毒不徹底，很容易殘留部分病原菌，這些病原菌隨置入物侵入人體，很容易引起遲發性的切口感染。

3.2.3 手術切口類型 本研究手術切口的OR值為2.13，在脊柱外科手術中，手術切口過大，內部組織暴露在空氣中的面積增大，失去了皮膚組織天然屏障的保護，導致感染的概率顯著增加。

3.2.4 手術時間 本研究手術時間的OR值為6.16，手術時間延長導致切口周圍的軟組織持續受到牽拉，易造成局部組織缺血、干燥和壞死。同時手術時間延長亦會導致傷口附近的皮膚及組織在空氣中暴露的時間延長，一定程度上增加了傷口污染的機會，因此在長時間手術時應當注意增加創面的清洗次數。

本研究存在一定的局限性。本分析采用 Nfs作為衡量發表偏倚的指標。本研究中多數Nfs較大，偏倚較小，結果穩定； 而吸煙、術前預防應用抗菌藥物具有偏倚，臨床數據較少，需要進一步積累資料。

針對脊柱術后感染，臨床醫師應對導致感染的不同原因進行充分的了解，提高醫護人員的專業素質， 嚴格規范手術操作流程，提高相關人員的責任心，增強患者無菌意識和機體營養狀況，以達到有效減少術后感染的發生、降低并發癥的目的。對于已有感染的患者，盡早結合相關臨床癥狀、應用有效的輔助檢查手段予以確診，采取安全、有效的治療方案，將感染帶來的不良影響降至最低。值得注意的是，在脊柱術后感染預防控制過程中，要重視護理工作的作用，有研究顯示，經過脊柱外科專業培訓的護士在手術中能夠與手術醫師之間形成更默契的配合，使手術時間有效縮短，從而降低術后并發感染的風險。術后，經過精心、系統的循證護理，脊柱手術患者的康復速度、滿意度和生活質量均顯著提高[16]。