兒童結核性腦膜炎近期預后的影響因素分析

喬 凱 尚丹鶴 賈寶輝

1)鄭州市第六人民醫院，河南 鄭州 450000 2)鄭州市中心醫院，河南 鄭州 450000

結核病是一種慢性傳染性疾病，可累及全身各個器官，我國發病人數和死亡人數仍較多，因此結核病的防控管理是一項重要的公共衛生問題[1-4]。結核性腦膜炎是一種嚴重的結核病類型，是由于結核分枝桿菌侵犯患者腦實質而導致的中樞神經系統損傷，患者預后一般不佳，由于兒童的抵抗力較差，更容易感染結核病，影響其生長發育和生命健康，因此兒童結核性腦膜炎的積極防治顯得十分重要[5-8]。研究表明影響結核性腦膜炎預后的因素有很多[9-10]，因此對兒童結核性腦膜炎的發病情況以及近期預后影響因素進行調查和分析，對于有效開展疾病治療和病情監測具有重要意義。

1 資料和方法

1．1一般資料選取2014-01—2018-09在鄭州市第六人民醫院住院治療的兒童結核性腦膜炎患兒136例作為研究對象，均符合臨床診斷標準[11]，排除顱內腫瘤、腦出血等其他神經系統疾病、心肝腎功能嚴重異常以及復治患兒。

所有對象中患兒年齡0～14(5.42±1.50)歲，其中<3歲39例(28.68%)，3～6歲51例(37.50%)，>6歲46例(33.82%)；男78例(57.35%)，女58例(42.65%)；居住地城鎮45例(33.09%)，農村91例(66.91%)；臨床癥狀和體征包括發熱(117例，86.03%)、頭痛(72例，52.94%)、嘔吐(41例，30.15%)、腦膜刺激癥陽性(46例，33.82%)、Babinski征陽性(33例，24.26%)、肌力降低(28例，20.59%)；臨床分期為早期26例(19.12%)，中期67例(49.26%)和晚期43例(31.62%)；未接種卡介苗25例(18.38%)，有結核接觸史40例(29.41%)，合并顱外結核96例(70.59%)；腦部MRI檢查腦水腫44例(32.35%)，腦實質改變70例(51.47%)；腦脊液檢查結果具體見表1，其中白細胞數、蛋白質量、葡萄糖量以及氯化物量異常例數分別為115例(84.56%)、102例(75.00%)、91例(66.91%)和95例(69.85%)。

1．2調查方法采取回顧性研究方法，收集所有研究對象的基本信息(性別、年齡、居住地)、臨床癥狀體征、臨床分期、卡介苗接種史、結核接觸史、是否存在顱外結核、腦脊液指標檢查結果(白細胞數、蛋白質量、葡萄糖量以及氯化物量)、是否加用糖皮質激素或鞘內注射、腦部MRI檢查結果(腦水腫以及腦實質改變)。

1．3臨床分期和近期預后判斷(1)臨床分期，早期：臨床癥狀和體征輕微，無特異性表現；中期：臨床癥狀明顯，并伴有嗜睡、驚厥、肢體癱瘓和顱神經受損等；晚期：臨床癥狀嚴重，伴有意識障礙甚至昏迷。(2)根據患兒出院時判斷其近期預后情況，預后良好：患兒臨床癥狀、體征消失或明顯緩解，無意識障礙，病情不影響正常生活，腦脊液檢查結果有所改善；預后不良：患兒臨床癥狀、體征無明顯好轉或出現惡化，或存在意識障礙，或病情影響正常生活，或腦脊液檢查結果無改善或出現惡化[12]。

1．4統計學分析所有數據采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料用率表示，2組比較采取χ2檢驗，采用Logistic回歸分析確定兒童結核性腦膜炎近期預后的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2．1研究對象治療及近期預后情況所有研究對象均使用常規四聯抗結核方案治療，包括異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇和吡嗪酰胺，其中加用糖皮質激素106例(77.94%)，加用鞘內注射93例(68.38%)；近期預后良好者81例(59.56%)，預后不良者55例(40.44%)。

2．2結核性腦膜炎患兒預后影響因素的分布情況預后不良組患兒居住地農村(43例，78.18%)、臨床晚期(31例，56.36%)、頭痛(35例，63.64%)、腦膜刺激癥陽性(28例，50.91%)、Babinski征陽性(19例，34.55%)、肌力降低(16例，29.09%)、腦水腫(27例，49.09%)、腦實質改變(36例，65.45%)、腦脊液葡萄糖量異常(43例，78.18%)占比均高于預后良好組，預后不良組患兒加用糖皮質激素治療(37例，67.27%)占比低于預后良好組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2．3結核性腦膜炎患兒預后影響因素的Logistic回歸分析以近期預后情況為因變量，將上述結果有差異的指標作為自變量，Logistic回歸分析結果見表3，結核性腦膜炎患兒預后不良的獨立危險因素包括臨床分期晚期(OR=3.823，95%CI1.246～11.730)、腦膜刺激癥陽性(OR=2.030，95%CI1.093～3.771)以及腦水腫(OR=2.765，95%CI1.174～6.511)(P<0.05)。

表1 研究對象腦脊液指標檢查結果

表2 2組預后影響因素比較 [n(%)]

表3 結核性腦膜炎患兒預后影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

結核性腦膜炎是由于結核分枝桿菌感染而引起的一種中樞神經系統疾病，各年齡段患兒均可發病，男女性別比為1.34∶1，臨床癥狀多以發熱(86.03%)、頭痛(52.94%)、嘔吐(30.15%)、腦膜刺激癥陽性(33.82%)、Babinski征陽性(24.26%)和肌力降低(20.59%)為主，腦脊液檢查指標中白細胞數、蛋白質量、葡萄糖量以及氯化物量異常例數分別為115例(84.56%)、102例(75.00%)、91例(66.91%)和95例(69.85%)。由于兒童腦組織和血腦屏障發育尚不成熟，抵抗力也較差，因此預后并不十分理想[13-16]，本研究發現研究對象的近期預后不良者55例，占40.44%，說明結核性腦膜炎對兒童的生長發育甚至生命健康的影響較大，應積極采取防治措施[17-18]。

近年來研究表明，兒童結核性腦膜炎的預后與許多因素有關，主要包括以下因素：(1)臨床癥狀和體征，結核性腦膜炎早期的臨床癥狀和體征并不典型，可能會導致病情進一步惡化，本研究發現腦膜刺激癥陽性是預后不良的獨立危險因素(OR=2.030，95%CI1.093～3.771)，這可能是由于患兒腦膜受損嚴重時，腦脊液中炎性滲出物可能損傷血腦屏障，導致脊神經根受到影響，抗結核藥物難以發揮作用[19-23]，因此結核性腦膜炎患兒出現腦膜刺激征時，治療時應格外注意，本研究雖然也發現了預后不良組患兒頭痛(35例，63.64%)、Babinski征陽性(19例，34.55%)和肌力降低(16例，29.09%)的占比均明顯高于預后良好組，但均不是獨立危險因素。(2)臨床分期，晚期結核性腦膜炎患兒癥狀較重，疾病病情進展塊，臨床治療的效果較差[24-28]，因此本研究發現，臨床分期晚期是預后不良的獨立危險因素(OR=3.823，95%CI1.246～11.730)，這與以往研究結果相符[29-31]。(3)腦組織影像學改變，腦水腫和腦實質改變是腦組織受損時常見的影像學變化，其中腦水腫是預后不良的獨立危險因素(OR=2.765，95%CI：1.174～6.511)，提示腦積水會嚴重影響腦組織的血氧代謝和營養代謝，并增加顱內壓造成腦實質受壓，不利于患兒預后恢復[32-36，41-47]，因此腦水腫可作為判斷結核性腦膜炎的病情和預后的重要指標。(4)治療情況，鞘內注射可使藥物彌散在腦脊液中，較快達到血藥的有效濃度，而糖皮質激素通過抑制機體炎性反應，減少粘連等[37-40，48-54]，二者雖然對于控制結核性腦膜炎的癥狀均有一定臨床效果，但是本研究并未發現其是影響預后的因素。

兒童結核性腦膜炎的治療和預后是結核病臨床治療的重點工作，研究發現臨床分期晚期以及腦水腫是預后不良的主要危險因素，對于有效開展疾病治療和病情監測具有重要意義，同時也將繼續增加樣本量，為結核性腦膜炎的防控提供更多臨床依據。