經(jīng)鼻孔蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)對(duì)老年垂體瘤患者預(yù)后的影響

王 縱

駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 駐馬店 463000

垂體瘤是臨床常見顱內(nèi)良性腫瘤疾病，具有較高發(fā)病率，占顱內(nèi)腫瘤的10%左右。垂體瘤可通過長(zhǎng)期過度分泌激素導(dǎo)致患者內(nèi)分泌功能障礙，影響其心血管系統(tǒng)，誘發(fā)心血管疾病而危及患者生命，同時(shí)還會(huì)對(duì)垂體周圍組織造成明顯壓迫，使患者出現(xiàn)頭痛、神經(jīng)纖維刺激癥、視覺障礙等臨床癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致其生存質(zhì)量明顯下降[1]。目前，手術(shù)是臨床治療垂體瘤的最主要有效方式，以往傳統(tǒng)經(jīng)顱腫瘤切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，且并發(fā)癥多，不利于術(shù)后早期恢復(fù)[2-7]。隨外科手術(shù)不斷發(fā)展與完善，經(jīng)鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)逐漸成為臨床治療垂體瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，顯微鏡下經(jīng)鼻孔蝶竇垂體瘤切除術(shù)已初步實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)外科理念[8-11]。近些年，隨神經(jīng)內(nèi)鏡的廣泛運(yùn)用，經(jīng)鼻孔蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)逐漸受到臨床關(guān)注[12-17]。本研究選取駐馬店市中心醫(yī)院治療的86例垂體瘤老年患者，探討經(jīng)鼻孔蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)對(duì)老年垂體瘤患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料抽取2012-10—2015-09駐馬店市中心醫(yī)院治療的86例垂體瘤老年患者，根據(jù)不同術(shù)式分為2組各43例。觀察組女21例，男22例；年齡60～82(71.26±6.65)歲。對(duì)照組女20例，男23例；年齡60～83(71.87±6.98)歲。2組基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》中垂體腺瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；年齡≥60歲；知曉本研究并自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎、心、肝等重要臟器器質(zhì)性病變；合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病；合并全身性感染性疾病。

1．3方法對(duì)照組行經(jīng)鼻孔蝶竇入路顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)：(1)行氣管插管全麻，取上身抬高20°～30°仰臥位；(2)顯微鏡下經(jīng)單側(cè)鼻孔沿中鼻甲方向置入鼻擴(kuò)張器，在距蝶竇前壁1.5 cm左右中段鼻中隔處作一弧形切口，將黏膜切開；(3)分離鼻中隔黏膜，將骨性鼻中隔于蝶竇前壁近蝶嘴處折斷，與對(duì)側(cè)鼻中隔黏膜同向一邊推移；(4)將擴(kuò)張器經(jīng)黏膜切口重新放置，使蝶竇前壁充分顯露；(5)將蝶竇前壁采用磨鉆或咬骨鉗、骨鑿打開，直徑約1.5 cm，插入鼻擴(kuò)張器葉片；(6)在C型臂X線機(jī)輔助下對(duì)鞍底部位進(jìn)行確認(rèn)，將鞍底骨質(zhì)打開，直徑1 cm；(7)穿刺確認(rèn)無血管，將鞍底硬膜“×”剪開；(8)使用刮匙將雙側(cè)腫瘤刮除，隨后將術(shù)野中央?yún)^(qū)腫瘤剝除；(9)止血后取脂肪組織與股闊筋膜對(duì)鞍底進(jìn)行修補(bǔ)，縫合鼻腔黏膜后對(duì)鼻腔進(jìn)行加壓填充，術(shù)后給予抗感染處理。

觀察組行經(jīng)鼻孔蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)：(1)麻醉方法及取位同對(duì)照組，在內(nèi)鏡輔助下在蝶篩隱窩處反復(fù)填塞蘸有0.1%腎上腺素棉條；(2)采用0°內(nèi)鏡尋找中鼻甲、上鼻甲根部與鼻中隔交界處蝶竇開口，并將蝶竇前下壁黏膜切開，止血處理后，黏膜瓣翻至下鼻甲，使蝶竇骨質(zhì)顯露；(3)將蝶竇前下壁以高速磨鉆磨除，鑿開蝶竇1.5 cm×1.5 cm，并將蝶竇分隔磨除、黏膜刮除，使鞍底與斜坡充分暴露；(4)將鞍底骨質(zhì)高速磨除，形成1 cm×1 cm骨窗，雙極電凝燒灼硬膜并以“×”剪開，采用腫瘤鉗將腫瘤取出，以刮圈沿腫瘤下部、兩側(cè)、上方清除鞍內(nèi)腫瘤；(5)將30°神經(jīng)內(nèi)鏡置入鞍底，對(duì)腫瘤清除情況進(jìn)行檢查，并將殘留腫瘤組織直視下清除；(6)止血后對(duì)鞍底進(jìn)行修補(bǔ)，復(fù)位鼻中隔黏膜，采用油紗條對(duì)鼻腔進(jìn)行填塞，術(shù)后給予抗感染處理。

1．4觀察指標(biāo)(1)對(duì)比2組手術(shù)一般情況及住院時(shí)間；(2)統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(3)術(shù)后隨訪1 a，統(tǒng)計(jì)2組腫瘤復(fù)發(fā)率，并采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(generic quality of life inventory 74)評(píng)估術(shù)前及術(shù)后1 a生活質(zhì)量，得分越高生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2．12組手術(shù)一般情況及住院時(shí)間比較與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)用時(shí)短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．22組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及1a后復(fù)發(fā)率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；1 a后觀察組復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組手術(shù)一般情況及住院時(shí)間比較

2．32組術(shù)前及術(shù)后1a生活質(zhì)量評(píng)分比較術(shù)前2組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 a觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

垂體瘤是臨床常見內(nèi)分泌腺瘤，發(fā)生于神經(jīng)垂體、腺垂體及胚胎期顱咽喉管上皮細(xì)胞，主要表現(xiàn)為垂體激素分泌不足或過度分泌[18-25]。近年來，受多種因素影響，垂體瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者身心健康，并導(dǎo)致其生活質(zhì)量顯著下降。目前，經(jīng)鼻孔蝶竇入路腫瘤切除術(shù)是神經(jīng)外科醫(yī)生治療垂體瘤常用手術(shù)方法，因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等顯著特點(diǎn)，逐漸成為垂體瘤治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[26-35]。

經(jīng)鼻孔蝶竇入路顯微鏡下腫瘤切除術(shù)是垂體瘤傳統(tǒng)微創(chuàng)治療方式[36-40]，主要通過鼻擴(kuò)張器撐開鼻腔而建立手術(shù)通道，并在顯微鏡輔助下對(duì)鞍內(nèi)腫瘤進(jìn)行切除。顯微鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)鼻腔、蝶竇等術(shù)野組織結(jié)構(gòu)可在顯微鏡下以立體三維圖像清晰呈現(xiàn)；(2)對(duì)腫瘤強(qiáng)化明顯、血供較為豐富患者而言，顯微鏡下可有效止血；(3)顯微鏡下可有效清除質(zhì)地較硬、纖維化腫瘤[41-45]。隨顯微鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)在臨床廣泛運(yùn)用發(fā)現(xiàn)，其具有較多優(yōu)勢(shì)的同時(shí)亦存在明顯不足：(1)術(shù)中需將骨性鼻中隔于蝶竇前壁近蝶嘴處折斷，造成人為骨折，對(duì)鼻腔組織結(jié)構(gòu)破壞相對(duì)較大，易引發(fā)鼻中隔穿孔等并發(fā)癥；(2)術(shù)中需借助鼻擴(kuò)張器撐開患者鼻孔，進(jìn)而對(duì)手術(shù)器械操作空間造成影響；(3)手術(shù)操作靈活性差，不利于對(duì)海綿竇、視神經(jīng)、鞍旁頸內(nèi)動(dòng)脈等進(jìn)行觀察，術(shù)中極易損傷神經(jīng)，且僅能依靠術(shù)者手感對(duì)腫瘤切除程度進(jìn)行判斷，易發(fā)生腫瘤殘留，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。近年來，隨神經(jīng)內(nèi)鏡在臨床的廣泛運(yùn)用及設(shè)備不斷更新，不斷有學(xué)者將垂體瘤治療方向轉(zhuǎn)向經(jīng)鼻孔蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)的研究。研究[46-49]指出，經(jīng)蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)可顯著提高腫瘤切除率，且術(shù)后并發(fā)癥少。研究[50-53]發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡下腫瘤全切率可高達(dá)90%，且與傳統(tǒng)顯微鏡下腫瘤切除術(shù)比較，手術(shù)用時(shí)更短，并發(fā)癥少，因此更利于老年患者術(shù)后恢復(fù)。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示經(jīng)鼻孔蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)治療垂體瘤效果顯著，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，更為安全有效。分析神經(jīng)內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)具有以下特點(diǎn)：(1)基本不會(huì)對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)造成破壞，更符合微創(chuàng)外科理念；(2)神經(jīng)內(nèi)鏡利用光學(xué)照明特點(diǎn)及魚眼效應(yīng)，使手術(shù)視野更為清晰，且術(shù)野不受直線限制，可最大程度減少對(duì)蝶竇前壁的磨除；(3)直視下進(jìn)行手術(shù)操作，有利于避免術(shù)中對(duì)視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈等造成損傷。此外，本研究顯示，2組術(shù)后1 a腫瘤復(fù)發(fā)率相當(dāng)，但觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。垂體瘤可對(duì)患者正常生活造成嚴(yán)重影響，進(jìn)而導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降，腫瘤切除術(shù)后可有解除腫瘤對(duì)垂體周圍組織壓迫，促進(jìn)垂體激素分泌恢復(fù)正常，進(jìn)而有利于緩解臨床癥狀[54-64]。經(jīng)鼻孔蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)手術(shù)效果顯著，對(duì)患者損傷相對(duì)較小，且術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，因此更利于患者生活質(zhì)量的改善與提高。

表3 2組術(shù)前及術(shù)后1 a生活質(zhì)量評(píng)分比較