獲得性免疫缺陷綜合征合并孤立性腫塊型肺隱球菌病或周?chē)头伟┑腃T鑒別診斷

王峻峰，周 粟，施裕新，史維雅，宋鳳祥，詹 藝，單 飛

上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨床中心放射科，上海 200083

獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)是由免疫缺陷病毒感染引起免疫系統(tǒng)功能進(jìn)行性下降的綜合征，常易并發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤。肺隱球菌感染是AIDS最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一[1-3]。肺隱球菌感染胸部CT可表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)或腫塊[4-6]，缺乏特異性，臨床工作中常誤診為周?chē)头伟7]。因此，本研究回顧性分析本院經(jīng)病理確診的21例AIDS合并孤立性腫塊型肺隱球菌病和14例AIDS合并周?chē)头伟┗颊叩男夭緾T表現(xiàn)，以提高對(duì)兩者CT診斷和鑒別診斷的水平，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2018年5月于復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)或經(jīng)外科手術(shù)病理證實(shí)的21例AIDS合并孤立性腫塊型肺隱球菌病和14例AIDS合并周?chē)头伟┗颊摺?1例肺隱球菌患者中，男性20例、女性1例，年齡22～61歲，中位38歲；14例AIDS合并周?chē)头伟┲校行?0例、女性4例，年齡40～77歲，中位57歲。所有患者均為孤立性腫塊型病灶，不伴有肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法 采用包括Somatom Sensation 16層螺旋CT、Toshiba Acquilion 64層螺旋CT，自肺尖至肺底行常規(guī)平掃，管電壓120 kV、管電流140 mA，層厚為5 mm；縱隔窗及肺窗均采用體部標(biāo)準(zhǔn)算法。

1.3 圖像分析 由2位高年資放射診斷專(zhuān)業(yè)醫(yī)師分別閱讀胸部CT圖像資料，評(píng)價(jià)肺部結(jié)節(jié)或腫塊分布、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)、邊緣等征象；意見(jiàn)不一致時(shí)，經(jīng)討論后達(dá)成一致意見(jiàn)。病變分布根據(jù)病灶所處肺葉及段，分為上、中及下肺區(qū)：上肺區(qū)包括雙肺上葉，中肺區(qū)包括右肺中葉及左肺上葉舌段，下肺區(qū)包括雙肺下葉。

2 結(jié) 果

2.1 孤立性腫塊型肺隱球菌病的CT表現(xiàn) 結(jié)果(表1)顯示：孤立性病灶主要位于下肺區(qū)(16例)及胸膜下(15例)，病灶最大徑(2.03±0.99) cm。21例均為實(shí)性病灶，空洞6例、支氣管充氣征5例，不規(guī)則形6例、類(lèi)圓形15例，境界模糊4例、毛刺征4例、暈征3例，胸膜反應(yīng)13例(其中5例有胸膜凹陷征，圖1)。

2.2 周?chē)头伟┑腃T表現(xiàn) 結(jié)果(表1)顯示：周?chē)头伟┲饕挥谙路螀^(qū)(9例)及胸膜下(12例)，病灶最大徑(3.37±2.12) cm。4例表現(xiàn)為磨玻璃影，無(wú)空洞病例，支氣管充氣征5例；14例均表現(xiàn)為類(lèi)圓形，境界均清楚，毛刺征8例，無(wú)暈征表現(xiàn)，胸膜反應(yīng)12例(其中7例有胸膜凹陷征，圖2)。

表1 孤立性腫塊型肺隱球菌病與周?chē)头伟┑腃T表現(xiàn)

*P<0.05與隱球菌病組相比

2.3 孤立性腫塊型肺隱球菌病和周?chē)头伟┑腃T表現(xiàn)比較 與周?chē)头伟┎≡钕啾龋铝⑿阅[塊型肺隱球菌病病灶磨玻璃影、空洞、不規(guī)則形、分葉征及毛刺征所占比例及病灶大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 孤立性腫塊型肺隱球菌病典型CT表現(xiàn)

A: 左肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，無(wú)明顯分葉征，見(jiàn)毛刺征及胸膜凹陷征；B: 右肺下葉類(lèi)圓形薄壁空洞影，無(wú)分葉征及毛刺征

圖2 周?chē)头伟┑湫虲T表現(xiàn)

右肺上葉混合磨玻璃腫塊影，見(jiàn)分葉征、毛刺征及胸膜凹陷征

3 討 論

肺隱球菌病是由新型隱球菌引起的急性或亞急性肺部真菌病。新型隱球菌在自然界廣泛存在，多見(jiàn)于鴿糞及腐爛的有機(jī)物中。AIDS患者因免疫功能?chē)?yán)重缺陷，對(duì)隱球菌易感，因此隱球菌是AIDS患者常見(jiàn)的肺部機(jī)會(huì)性感染源之一。其主要感染途徑是吸入隱球菌孢子。隱球菌在肺部形成感染灶后，可通過(guò)血液傳播至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，給患者生命帶來(lái)嚴(yán)重危害[1, 8]。隨著臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)的加深，胸部CT檢查成為AIDS患者就診過(guò)程中的常規(guī)檢查之一。此類(lèi)患者的胸部CT常檢出孤立性肺結(jié)節(jié)或腫塊，而孤立性肺結(jié)節(jié)或腫塊的病因較多、形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多樣，CT檢查中常出現(xiàn)同病異影、異病同影現(xiàn)象[9]。而且AIDS患者合并的疾病譜較廣，常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染(如隱球菌)和相關(guān)惡性腫瘤(如周?chē)头伟?也可表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)或腫塊[4,10-15]。因此，本研究重點(diǎn)對(duì)AIDS合并孤立性腫塊型肺隱球菌病和AIDS合并周?chē)头伟┑男夭緾T表現(xiàn)特征進(jìn)行分析，以提高對(duì)兩者的鑒別診斷能力。

隱球菌是一種有厚壁莢膜包裹的酵母菌。孤立性腫塊型肺隱球菌病的病理機(jī)制主要為隱球菌的夾膜物質(zhì)導(dǎo)致氣道末端形成肉芽腫性炎癥或阻塞不同管徑的肺血管后使其周?chē)纬沙鲅獕乃佬圆≡睢Ｔ摬∽冊(cè)缙诔槟z樣病灶，晚期形成肉芽腫病灶或纖維結(jié)締組織病灶，各期均可在病變組織中查到隱球菌病原體[5,8]。本組21例病灶鏡下所見(jiàn)均符合隱球菌肉芽腫，并見(jiàn)隱球菌孢子。AIDS合并周?chē)头伟┑牟±矸中团c非AIDS患者相似，以腺癌最多見(jiàn)，其次為鱗癌和小細(xì)胞癌[16]。本組腺癌8例、鱗癌3例、大細(xì)胞癌1例、小細(xì)胞肺癌2例，與文獻(xiàn)[16]報(bào)道相仿。

本組孤立性腫塊型肺隱球菌病和周?chē)头伟〤T表現(xiàn)有明顯差異。(1)部位：本研究中，孤立性腫塊型肺隱球菌分布于下肺區(qū)、胸膜下多見(jiàn)，雖然與周?chē)头伟┑姆植紵o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但Lacomis等[17]的研究結(jié)果與本研究類(lèi)似。這種分布特點(diǎn)可能與其病理形成機(jī)制有關(guān)。Allen等[2]報(bào)道，AIDS合并周?chē)头伟┎≡钪饕植加谏戏螀^(qū)，而本組中該病灶主要分布于下肺區(qū)，可能與樣本量小有關(guān)。(2)大小：本組孤立性腫塊型肺隱球菌病和周?chē)头伟┎≡畲笮∮薪y(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與AIDS合并肺癌生長(zhǎng)迅速、侵襲性強(qiáng)有關(guān)[13]。(3)內(nèi)部結(jié)構(gòu)：本組周?chē)头伟┎≡钣?例表現(xiàn)為磨玻璃影，而本組肺隱球菌病灶均為實(shí)性病灶，可能與兩者病理形成機(jī)制不同有關(guān)。本組肺隱球菌病病灶6例表現(xiàn)為空洞，其中5例為薄壁空洞。文獻(xiàn)[18]報(bào)道，厚壁不規(guī)則空洞常提示惡性病變，大多數(shù)薄壁的空洞為良性病變。因此，根據(jù)是否存在空洞可能有利于對(duì)兩者進(jìn)行鑒別。(4)邊緣及形態(tài)：本組孤立性腫塊型肺隱球菌病灶中，境界模糊4例、不規(guī)則形6例、類(lèi)圓形15例，分葉征7例均為類(lèi)圓形，毛刺征4例、暈征3例。該病灶與周?chē)头伟┑男螒B(tài)及邊緣部分征象重疊，但周?chē)头伟┒喑暑?lèi)圓形，分葉征、毛刺征等更常見(jiàn)[9,19]。另外，晚期肺癌轉(zhuǎn)移引起肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大、累及胸膜而引起胸腔積液等胸膜反應(yīng)表現(xiàn)，可用于與孤立性腫塊型肺隱球菌病相鑒別。

綜上所述，CT表現(xiàn)中，孤立性腫塊型肺隱球菌病與周?chē)头伟┰诓≡畲笮　⑿螒B(tài)、邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)均有部分差異，因此CT檢查避免誤診或漏診。隱球菌的胞壁中 1,3-β-D葡聚糖含量較少，故血清 G 實(shí)驗(yàn)不適用于隱球菌感染診斷[8]。鑒別診斷困難時(shí)，影像引導(dǎo)下穿刺活檢，有利于明確診斷[3]。