精氨酸試驗中C肽釋放水平與2型糖尿病合并無癥狀周圍神經病變的相關性

張麗娥，常薪霞，卞 華，董繼宏，顏紅梅*，夏明鋒*，李小英

1.復旦大學附屬中山醫院內分泌科，上海 200032 2.內蒙古自治區巴彥淖爾市臨河區婦幼保健院內科，巴彥淖爾 015000 3.復旦大學附屬中山醫院神經內科，上海 200032

糖尿病神經病變是糖尿病患者常見的慢性并發癥，可累及中樞神經、周圍神經及內臟神經，其中最常見的是糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy, DPN)[1-2]。按照受累部位，DPN可以分為遠端對稱性多發性周圍神經病變(distal symmetric polyneuropathy, DSPN)和局灶性非對稱性周圍神經病變[3]。后者又包括近端運動神經病變、局灶單神經病變、非對稱性多發局灶性神經病變、多發神經根病變及自主神經病變[4]。50%以上的糖尿病患者并發周圍神經病變。所有DPN患者中約半數以上屬于無癥狀DPN[5]。早期強化干預可顯著改善無癥狀的亞臨床DPN[5-6]，并顯著降低其進展為臨床DPN的風險[7]。因此，早期篩查和干預無癥狀DPN可顯著改善糖尿病患者的神經并發癥預后。然而，無癥狀DPN患者大部分體檢無相關體征，屬亞臨床DPN[8]，臨床診斷須依賴肌電圖檢查或神經、皮膚組織活檢[2]。但神經組織活檢屬于有創性檢查，而肌電圖檢查耗時長、專業技術性強，不適用于無癥狀DPN患者的篩查。

目前，臨床上已有多種神經病變評估方法可用于輔助DPN的篩查，如多倫多臨床評分系統(TCSS)[9]、神經癥狀/缺陷評分(NSS/NDS)[10]、密歇根神經病變篩選法(MNSI)[11]、糖尿病神經病變癥狀評分(DNS)[12]、音叉檢查[13]、10 g(質量)尼龍絲檢查[14]。但神經病變評估方法多基于臨床癥狀和(或)體征，不適用于無癥狀DPN(尤其是亞臨床DPN)的篩查。因此，臨床上仍需要建立基于個體基本特征和生物學指標的早期篩查無癥狀DPN的更精準方法。

本研究基于目前已知的DPN發病機制，通過比較無DPN及不同亞型無癥狀DPN 2型糖尿病患者的精氨酸試驗C肽釋放水平的差異，評估C肽水平診斷2型糖尿病合并無癥狀DPN的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院內分泌科 2016 年1月1日至2016年12月31日所有行肌電圖檢查的2型糖尿病患者。通過病史采集，記錄患者有無走路不穩、下肢疼痛、針刺感和麻木，有1個癥狀記1分，獲得糖尿病神經病變DNS評分[12]，0分時判定為無神經系統癥狀。共600例住院2型糖尿病患者無神經系統癥狀，入院查體時無感覺和深反射異常，入組本研究。其中，男性367例、女性233例，年齡20～86歲，平均(61±12)歲，病程1個月～40年。研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理原則，所有患者均簽署入院知情同意書。

1.2 排除標準 根據病史、體檢和入院后生化、影像學檢測，排除其他病因引起的神經病變，包括頸腰椎病變、腦血管病變、格林-巴利綜合征、嚴重動靜脈血管病變、骨髓異常增生性疾病、遺傳性疾病、藥物(尤其是化療藥物)引起神經毒性以及腎功能不全引起的代謝性神經損傷[4]。

1.3 一般觀察指標 收集患者入院時的身高、體質量，計算體質指數(BMI)，通過病史詢問記錄患者年齡、糖尿病病程、吸煙史(按照1997年WHO定義“一生中連續或累計吸煙6個月以上”為吸煙者)、飲酒史(定義過去任何時間有飲酒即為有飲酒史)[15]以及既往高血壓、糖尿病等慢性病史。其中高血壓和糖尿病分別依據2018年《中國高血壓防治指南》和2017年《中國2型糖尿病防治指南》進行診斷。入院第2天空腹抽血，測定血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸、γ氨基丁酸(GADA)抗體(輔助排除成人隱匿性自身免疫糖尿病，所有入組患者均陰性)。

1.4 精氨酸試驗 晚20∶00后禁飲禁食，次日晨起臥位空腹采血后，即刻給予靜脈注射25%鹽酸精氨酸注射液(20 mL)，30～60 s注射完畢。于注射前及后2、4、6 min分別在另一例上肢抽血測血糖、胰島素、C肽水平。其中胰島素、C肽水平采用電化學發光法進行測定。

1.5 神經傳導速度(nerve conduction velocity, NCV)和針電極肌電圖 采用丹麥丹迪Keypoint肌電圖誘發電位儀，檢查時保持皮溫約34℃。運動神經選擇雙側正中神經、尺神經、脛神經；參數設置為掃描速度3 ms/D, 靈敏度5 mV/D。感覺神經選擇雙側正中神經、尺神經、腓腸神經，參數設置為掃描速度2 ms/D, 靈敏度20 μV/D。肌電圖檢查在安靜環境中進行，要求患者意識清醒并配合良好；參數設置為掃描速度20 ms/D, 靈敏度0.2 mV/D。分別觀察同心圓針電極在被檢肌肉中的插入電活動、靜息狀態下的自發電位活動、輕收縮時的運動單位電位和重收縮時的募集相。正常值采用復旦大學附屬中山醫院神經內科電生理室神經傳導和動作電位波幅正常值范圍。由神經內科專家(董繼宏教授)判定其周圍神經病變結果。

結果判定： 針電極肌電圖提示被檢肌呈正常肌電改變，并且NCV提示所檢感覺和運動神經傳導速度正常、運動神經遠端潛伏期正常、運動神經復合肌肉動作電位(compound muscle action potential, CMAP )波幅和感覺神經動作電位(sensory nerve action potential, SNAP)波幅正常。神經電圖提示所檢運動神經F波最短潛伏期和響應率均正常時，視為正常肌電圖。出現上下肢對稱的神經傳導速度異?；騽幼麟娢徊ǚ惓?，伴或不伴針電極肌電圖異常時，提示DSPN(脫髓鞘或軸索變性)。其余如單純的周圍神經嵌壓、腰骶神經根損害、頸神經根損害或非對稱性多數性單神經損害則均歸為局灶性非對稱性周圍神經病變(非DSPN)。根據肌電圖檢測結果，將患者分為伴DPN組和不伴DPN組。

2 結 果

2.1 一般情況 600例2型糖尿病患者GADA均為陰性。結果(表1)表明：肌電圖檢查示合并無癥狀DPN者307例( 51.2%)，其中，男性184例、女性123例，平均(63±11)歲。根據病史、體格檢查、生化檢查、影像學及肌電圖結果，307患者中合并DSPN 者173例(28.8%)，局灶性非對稱性DPN 134例(22.3%)，其中單發神經病變98例(16.3%)、多發單神經病變20例(3.3%)、多發神經根病變16例(2.7%，表1)。

表1 住院行肌電圖檢查的無神經系統癥狀糖尿病患者的基本資料 N=600

*P<0.05,**P<0.01與無DPN組相比；△P<0.05,△△P<0.01與無DPN組相比

2.2 兩組患者臨床基本特征比較 結果(表1)表明：與不伴DPN患者相比，伴DPN患者年齡更大、病程更長、糖化血紅蛋白水平更高、高血壓患者比例更高(P<0.05)，同時精氨酸試驗中各時間點 C肽水平更低(P<0.05)。與非DSPN患者相比，DSPN患者男性更多，吸煙、飲酒比例升高，體質指數更小、血糖控制水平更差(P<0.05)，同時精氨酸試驗中各時間點C肽水平更低(P<0.001)。結果(表2)顯示：精氨酸試驗中各時間點C肽水平均可預測無癥狀DPN和DSPN；精氨酸刺激后2、4、6 min時C肽水平較基線有更好的預測價值(P<0.05)。

表2 精氨酸試驗中各時間點C肽水平預測無癥狀DPN和DSPN的效力

2.3 無癥狀DPN的獨立危險因素分析 多元 logistic 回歸分析(表3)顯示：年齡增加、糖化血紅蛋白升高及糖尿病病程延長是糖尿病患者合并無癥狀DPN的獨立危險因素 (P<0.05)。結果(表3、表4)顯示：精氨酸試驗中各時間點C肽水平降低是發生DSPN的獨立因素(P<0.01)，而其與非DSPN的發生無關。

2.4 血清空腹C肽水平對無癥狀DSPN的預測效力 ROC曲線分析(圖1)顯示：年齡、性別、糖尿病病程、糖化血紅蛋白聯合篩查無癥狀DSPN的ROC曲線下面積(AUC)為0.735(95%CI 0.697～0.771)；增加空腹C肽水平后，AUC為0.758(95%CI 0.720～0.792)，預測效力提高(P=0.032)。

表3 糖尿病患者合并無癥狀DPN及不同亞型DPN的獨立危險因素

表4 精氨酸試驗各時間點C肽水平與無癥狀DPN的相關性

圖1 空腹C肽水平聯合傳統危險因素預測無癥狀DSPN的價值

3 討 論

C肽除直接反映內源性胰島細胞功能外，還可結合細胞膜上的G蛋白偶聯受體[16]，引起鈣離子內流，從而激活Na+-K+-ATP泵[17]和血管內皮一氧化氮合酶(eNOS)活性, 進而改善神經元能量代謝、內皮細胞功能、神經滋養血管血供、刺激神經生長因子釋放，發揮神經保護作用[18]。本研究中DSPN患者血清C肽水平降低，可能是其神經病變發生、發展的一個重要危險因素。此外，本研究中，精氨酸刺激后C肽水平降低與DSPN相關，而與非DSPN無關，提示不同亞型DPN的在發病機制可能存在差異，應區別對待[19]。2010年美國糖尿病學會(ADA)發布的DPN指南提出糖尿病DSPN主要由糖毒性、脂毒性、氧化應激、內皮細胞功能障礙、Na+-K+-ATP泵功能失調、內質網應激等因素引起，而非DSPN主要由神經缺血、缺氧等因素引起[20]。但是，由于非DSPN表現形式多樣，目前對其發病機制的研究仍較少。

DSPN是最常見的DPN亞型。且所有DSPN患者中，有近半數無神經系統癥狀[8]。本研究進一步發現，C肽釋放水平可能有助于識別2型糖尿病合并無癥狀DSPN的高危人群。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究入組患者未行肌電圖自主神經病變檢查，因此可能遺漏部分無癥狀自主神經病變患者；其次，患者納入范圍較局限，研究結果須在社區糖尿病人群中加以驗證。

綜上所述，本研究發現，精氨酸試驗中，無癥狀DSPN的2型糖尿病患者的C肽釋放水平較無DPN和非DSPN患者下降；聯合空腹C肽水平可提高傳統危險因素對2型糖尿病合并無癥狀DSPN的預測價值。因此，在臨床工作中，對于C肽釋放水平下降的2型糖尿病患者，即使其沒有神經系統癥狀，也要警惕合并無癥狀DPN的可能，有條件時應進行肌電圖檢查。

致謝：感謝醫渡云技術平臺為本研究提供的部分數據提取和處理服務。