自體肋軟骨支架在小耳畸形耳再造術中的應用

廖曉南，任書信，劉晨陽

（河南省南陽市中心醫院整形外科，河南 南陽，473000）

小耳畸形為耳面部常見畸形之一，多為先天性畸形，其發生機制目前尚不十分明確，可能與胚胎時期第一、二腮弓或神經嵴細胞發育異常有關[1]。小耳畸形大多表現為外耳廓結構畸形，影響美觀，嚴重者可存在耳道閉塞、狹窄，中耳畸形等，影響聽力，對患者身心健康產生嚴重影響[2]。近年來，隨著整形美容醫學的發展，外耳整形術得到良好發展，但外耳畸形修復仍是整形外科最有挑戰的手術之一。目前臨床多采用皮膚軟組織擴張和支架植入塑性外耳再造術，其中自體肋軟骨由于具有良好的可塑性，截取簡單方便，對患者影響小，相容性好等優點，成為臨床首選耳廓支架；但由于支架塑性技巧、三維立體結構、植入形態調整等環節需要較高技巧，對手術者要求較高[3]。我院自開展自體肋軟骨支架耳廓再造術至今，積累了一定的臨床經驗，本文將對自體肋軟骨支架雕塑組合技巧，以及自體肋軟骨支架在小耳畸形耳廓再造術中的臨床療效進行總結、分析，旨在為臨床提供借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年1月在我院實施小耳畸形再造術患者41例為觀察對象，其中男25例，女16例；年齡16～41歲，平均（27.3±3.3）歲；左耳畸形19例，右耳21例，雙側1例；參照蔣海越等[4]對先天性小耳畸形分型法，Ⅱ性畸形25例，Ⅲ型畸形16例；所有患者均為首次實施外耳再造術，術前均進行胸廓肋骨三維掃描+CT重建成像檢查，所有患者均無肋骨鈣化、發育畸形等問題，愿意接受自體肋軟骨支架外耳再造術，并簽訂知情同意書。

1.2 手術方法

一期耳后皮膚擴張器植入手術：剃凈患者頭發，特別耳周毛發，用溫肥皂水徹底清洗耳部皮膚，常規消毒耳部皮膚，鋪無菌巾，在耳后發際線處做一隨耳廓彎曲弧度切口，長度為4cm左右，然后鈍性分離耳后皮膚與筋膜，范圍延伸至預擴張區域外1cm處，徹底止血，選擇50ml或80ml腎形擴張器，將控制器植入分離皮瓣下，調整控制器位置，使其上緣與對策耳廓上緣處于同一水平線上，下緣與對側耳垂平行，前緣置于殘耳軟骨下緣，分層縫合切口，并留置引流管，術后3～5d引出液停止，拔除引流管，并開始向擴張器注水，術后2周拆線，每2周注水一次，每次2～3ml，整個擴張器需3～5個月，待擴張大小達到手術要求，皮瓣穩定，維持2周，可進行二期手術。術前及擴張后效果見圖1、圖2。

二期擴張器取出同期自體肋軟骨塑性支架置入耳再造術：沿擴張器置入切口分層劃開，游離擴張器與筋膜，取出擴張器，徹底止血，暫時用生理鹽水紗布填塞。根據術前CT等影像學資料，在6、7肋骨處做一切口，選取患者肋軟骨進行雕刻，將其分為兩部分，其中一部分厚度約為1cm ，根據耳廓性狀做出耳廓外輪廓及耳垂基底，其余部分制作耳支架內部主體，將耳廓中間制作成楔形耳舟，再取一節肋軟骨制作出耳廓三角窩，制作過程注意三維立體形態，制作耳支架效果見圖3。取出擴張皮瓣內填塞紗布，將制作好的耳直接置入擴張皮瓣，并將皮瓣將其包裹，修整直接邊緣及皮瓣切口，調整直接位置，放置引流管，逐層縫合皮瓣，使外耳輪廓清晰，位置兩側對稱，結束手術，見圖4。術后1周引流液明顯減少或停止，拔除引流管，術后10～14d拆線。

2 結 果

41例小耳畸形患者均一期皮瓣擴張達到手術要求，無擴張器外漏、皮瓣壞死、感染等并發癥發生，均順利進行二期手術；自體肋軟骨取骨順利，肋軟骨良好，無鈣化等情況，患者取肋骨處恢復良好，無胸部畸形等并發癥發生。耳支架制作逼真、立體感強，耳廓位置正常，顱耳角度適中，耳輪及三角窩結構良好，雙側對稱良好，見圖5。術后隨訪3至6個月，患者及家屬對耳廓再造效果滿意。

3 討 論

圖1 術前側面照

圖2 皮膚擴張后側面照

圖3 雕刻成形支架

圖4 支架置入術后

圖5 術后3個月側面

小耳畸形在耳面部畸形中最為常見，外耳再造術也是整形美容操作中最為精細的手術之一[5]。其主要難度主要包括：①耳部皮膚較薄，能夠利用的皮瓣較少，完全包裹支架的有效皮膚不足，容易導致支架外漏、皮瓣壞死。②再造耳廓支架的制作對材料及雕刻技術要求較高，支架不僅應具有較高的可塑性，便于直接組合雕刻，而且還應具有較高的生物可溶性，減少術后并發癥發生率；支架制作成品要具有良好的支撐作用，而且還應具有三維立體感，也是保障“自然耳”的重要基礎[6]。③手術技巧和位置精準置入，耳再造在保證再造外耳外形的逼真之外，支架置入位置對最終效果至關重要；特別是左右兩側外耳的高低對稱、前后對稱等。因此，要塑造外形立體感強，結構復雜，又具有良好支撐作用的支架，準確置入到位，是耳再造外形自然、良好效果的基礎，也是耳整形具有較高挑戰難度的手術。

應用肢體肋軟骨雕刻耳廓支架進行外耳再造手術，時有Gilles在1920年首次嘗試，后將國內外眾多專家不斷改進與創新，形成目前比較成熟的肢體肋軟骨雕刻支架外耳再造術，一般將手術分為兩期，一期為皮膚擴張器置入術，為外耳再造培養充足的皮膚，減少因皮膚不足導致的對支架的擠壓，進而影響整形效果，而且還易導致支架外漏等不良并發癥的發生；二期為軟肋截取術和支架雕刻成形置入整形術，在全世界范圍內得到廣泛應用，得到良好臨床效果，充分顯示了該方法的安全性和可普及性[7]。甚至近年來，隨著整形效果要求的提高，有學者[8]將耳再造分為三期，在原來兩期的基礎上增加第三期的耳垂翻轉整形，使再造外耳更加逼真，立體感更強，對稱性更佳。本研究雖然所采用的仍然是兩期外耳再造手術方案，但術后效果良好，得到臨床、患者、患者家屬的一致好評，作者認為，這一結果與肋軟骨支架的雕刻和置入技術有密切關系；特別是術前通過影像學資料對肋軟骨的充分評估，運用肋軟骨精心雕琢，良好組合，使制作出的外耳支架形態逼真，支撐穩定性好，成為保障耳再造成功的重要因素。對于應用肋軟骨制作耳支架，作者有如下體會。

術前運用CT等影像學技術手段對計劃索取肋軟骨進行充分評估，了解肋軟骨情況，排除鈣化嚴重的肋軟骨，選取良好的軟骨，為支架制作提供良好材料。對于肋軟骨的截取量，目前尚無統一標準，以往一般需要截取3短肋軟骨進行雕刻耳支架[9]，而本研究均采用截取2短肋軟骨用于支架制作，將其中一截分為兩層，實施三層疊加雕刻法，使耳廓外緣較薄，形態更為生動逼真。其次，在支架制作過程中，應盡可能的使支架耳輪弧度與對側正常外耳弧度一致，若未雙耳畸形，應保持雙側一致，僅截取2短肋軟骨，大大降低了對患者的創傷，降低術中及術后氣胸等并發癥的發生率，利于胸口穩定，加速術后康復。而且第7肋軟骨厚度與耳舟基座厚度接近對置入支架與耳殘骨良好過渡，提升再造耳外形效果[10]。另外，在支架制作過程中應充分利用肋軟骨自身結構特點進行組合應用制作，可到達顱耳窩一次成型，然后運用三維立體感進行多層次組合雕刻，使其平緩過渡，避免臺階感。最后，支架置入應精準定位，不僅對再造耳外形有密切影響，而且對患者聽力保留也有重要作用，置入支架雙側對稱，維持前顱耳角。本研究所有患者在上述操作要點的指導下，再造耳外形均逼真，不影響聽力，雙側對稱，受到患者及家屬的一致認可好好評，充分說明本研究方法的科學性、有效性和安全性。