脫細胞異體真皮加自體刃厚皮移植術在早期燒傷患者后期瘢痕修復中的應用及安全性分析

李金旗，李 強

（1.河南省郟縣人民醫院外科，河南 郟縣，467100；2.河南省鄭州市第一人民醫院外科，河南 鄭州，450000）

大面積深度燒傷臨床較為常見，嚴重影響患者身心健康。目前，自體中厚皮片、刃厚皮片移植為深度燒傷后期瘢痕修復常用手段，但中厚皮片移植引起取皮區繼發性瘢痕增生，且自體皮源相對緊張，刃厚皮片缺乏真皮組織，難以達到外觀、功能要求[1-2]。脫細胞異體真皮加自體刃厚皮移植術有效彌補了上述不足，可增強皮膚韌性，有效避免創面攣縮[3]。本研究選取我院78例早期燒傷后期瘢痕修復患者，分組研究脫細胞異體真皮加自體刃厚皮移植術應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2014年8月～2017年8月早期燒傷后期瘢痕修復患者78例，隨機數字表法分為觀察組（n=28）、對照A組（n=26）、對照B組（n=24）。觀察組女15例，男13例，年齡19～56歲，平均年齡（28.71±4.32）歲，燒傷原因：酸燒傷2例，火焰燒傷11例，電弧燒傷3例，熱液燒傷9例，其他燒傷3例；對照A組女15例，男11例，年齡18～59歲，平均年齡（29.12±4.57）歲，燒傷原因：酸燒傷1例，火焰燒傷11例，電弧燒傷2例，熱液燒傷10例，其他燒傷2例；對照B組女13例，男11例，年齡19～58歲，平均年齡（28.92±4.61）歲，燒傷原因：酸燒傷2例，火焰燒傷10例，電弧燒傷2例，熱液燒傷7例，其他燒傷3例。3組基本資料（年齡、燒傷原因、性別）均衡可比（P＞0.05），本研究經醫院倫理委員會同意批準。材料準備—手術切除組織—相關的移植過程。

1.2 方 法

（1）材料準備：準備0.5%碘伏、生理鹽水、慶大霉素鹽水巾、脫細胞異體真皮、自體刃厚皮。（2）手術切除組織：傷后3～5d進行手術，削痂，將壞死組織徹底去除（Ⅲ度創面至深筋膜淺層、Ⅱ度創面至真皮斷層），充分止血。削痂后，依次進行消毒（0.5%碘伏，1次）、沖洗（生理鹽水，3次）、濕敷（慶大霉素鹽水巾，10min），等待移植。（3）移植：存在功能部位瘢痕者，將攣縮瘢痕切除（至淺筋膜淺層），松解粘連，恢復關節正?；顒臃秶?，以生理鹽水對繼發創面進行沖洗，充分止血。以生理鹽水對脫細胞異體真皮（北京桀亞萊福生物技術有限責任公司）進行清洗（3～5遍），于創面上自然平鋪（真皮面朝下，基底膜面朝上），防止拉大網孔，以3-0絲線對其邊緣進行間斷縫合固定。于大腿外側、頭部以滾軸刀切取刃厚皮，移植于脫細胞異體真皮表面，若需移植多張皮片，修剪拼接處邊緣（平齊），細致對齊接縫，固定（“ZT”粘合膠），移植后，以3-0絲線對其邊緣進行間斷縫合。3組均隨訪1年。

1.3 觀察指標

（1）對比3組植皮成活率、瘢痕修復發生率。（2）對比3組殘余創面發生率、皮下血腫率（殘余創面發生率：移植后，難以修復壞死、皮下血腫率：皮下發生血腫引起植皮面積＞20%）。（3）對比3組彈性參數指標。儀器：德國柯卡電子有限公司MPA580皮膚彈性測試儀。以負壓裝置測定移植皮膚彈性，記錄R2（無負壓時皮膚的回彈量Ua/有負壓時最大伸量Uf）、R5（第一次測量皮膚恢復過程中彈性部分Ur/負壓時彈性部分Ue）。（4）對比3組患者滿意度。自制量表以無記名方式進行滿意度調查，0～100分，≥85分為滿意，65～84分為基本滿意，≤64分為不滿意。將滿意、基本滿意計入滿意度。

1.4 統計學方法

運用SPSS21.0分析，計量資料以均數±標準差表示，t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料以n（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 植皮成活率、瘢痕修復發生率

3組植皮成活率對比，差異不明顯（P＞0.05）；對照B組瘢痕修復發生率50.00%高于觀察組3.57%、對照A組3.85%（P＜0.05）。見表1。

2.2 殘余創面發生率、皮下血腫率

對照A組殘余創面發生率、皮下血腫率42.31%高于觀察組14.29%、對照B組12.50%（P＜0.05）。見表2。

2.3 彈性參數指標

3組彈性參數對比，具有明顯差異（P＜0.05）；觀察組、對照B組彈性參數指標對比，差異不明顯（P＞0.05）；觀察組、對照B組彈性參數指標高于對照A組（P＜0.05）。見表3。

2.4 患者滿意度

觀察組患者滿意度9 6.4 3%高于對照A組65.38%、對照B組70.83%（P＜0.05）。見表4。

表1 3組植皮成活率、瘢痕修復發生率對比n（%）

表2 3組殘余創面發生率、皮下血腫率對比n（%）

表3 3組彈性參數指標對比()

表3 3組彈性參數指標對比()

組別 例數 R2 R5觀察組 28 0.68±0.15 0.53±0.11對照A組 26 0.55±0.10 0.46±0.10對照B組 24 0.70±0.17 0.54±0.12 F 8.405 4.039 P 0.001 0.022

表4 3組患者滿意度對比n（%）

3 討 論

深度燒傷后期瘢痕修復一直是臨床難以解決的問題。瘢痕增生因素較多，皮膚組織損傷深度、創面部位炎性反應、修復過程對基質成分的影響等均可影響瘢痕形成[4-5]。由于切痂層次不易掌握，臨床中早期切削痂植皮應用較少，自體刃厚皮片、中厚皮片移植較為常用。刃厚皮片缺乏真皮組織，再生后不耐摩擦，擴展性較差，易破潰，且難以達到外觀、功能要求。有學者指出，自體皮片移植后，瘢痕增生、纖維細胞增生的程度與真皮層組織的多少、皮片的厚度直接相關[6]。中厚、全厚皮片移植皮膚彈性、創面愈合較好，且潰瘍、水泡、瘢痕修復（攣縮功能障礙等）等發生率較低[7]。但自體中厚皮片移植供皮區愈合時間較長，易出現出現瘢痕，且創面肉芽組織形成較慢，創基易形成纖維結締組織層（較厚），甚至發生瘢痕攣縮、粘連，嚴重影響患者生活質量[8]。本研究結果顯示，對照B組瘢痕修復發生率高于觀察組、對照A組，對照A組殘余創面發生率、皮下血腫率高于觀察組、對照B組（P＜0.05）。提示自體中厚皮片移植殘余創面發生率、皮下血腫率較高，自體刃厚皮片移植瘢痕修復發生率較高，均影響治療效果。

大面積燒傷皮源匱乏，提供理想的薄厚皮片較為困難，而脫細胞異體真皮的應用有效緩解了上述問題[9-10]。等以自體刃厚皮、脫細胞異體真皮進行復合移植，對2例進行Ⅲ度燒傷患者進行創面修復，患者對術后效果較為滿意[11-12]。有研究表明，脫細胞異體真皮自體刃厚皮對19瘢痕攣縮松解切除后繼發創面進行修復，術后隨訪隨訪6～18個月，皮片無明顯攣縮，局部彈性較好，供皮區無瘢痕增生[13]。脫細胞異體真皮為無活力組織（經特殊處理），以真皮細胞外組成成份與基質結構、完整基底膜為支架，將真皮層、表皮層細胞成份（高度抗原性）去除，保留完整基底膜（為上皮細胞定植、移行提供平面），真皮支架可快速血管化，與自體薄皮片形成新生復合皮膚[14-15]。脫細胞真皮基質對組織再生可起到引導作用，促進細胞擴展、再生，及自體成纖維細胞生長（異體真皮支架中），進而對真皮結構重建，創面愈合起到促進作用。有學者指出，以脫細胞異體真皮為支架，其表面以自體刃厚皮自然平鋪，不引起排斥反應，移植成活率高，愈合后無攣縮，皮膚耐磨、柔軟、有彈性[16]。王配合等[16]研究表明，脫細胞異體真皮、自體刃厚皮移植聯合應用于16例燒傷后期瘢痕畸形（大面積）患者，復合片均成活，術后6個月～1年，復合片質地軟、耐磨，且網狀痕跡基本，各處色澤基本相同，同時供皮區術后6d左右愈合，6個月后與正常皮膚相似，無瘢痕增生。脫細胞異體真皮加自體刃厚皮移植術可增強皮膚韌性，并使低免疫抗原性的脫細胞真皮增加，抑制肉芽組織的生長，且避免纖維板形成過程，防止創面攣縮、瘢痕恢復，緩解患者痛苦，同時可對角質形成細胞的成熟、增殖分化，及真皮、表皮的連接起到促進作用，進而使創面愈合后，其固有的屏障作用得到恢復。本研究結果顯示，3組植皮成活率對比，差異不明顯（P＞0.05）；觀察組、對照B組彈性參數指標高于對照A組（P＜0.05）。提示脫細胞異體真皮加自體刃厚皮移植術應用于早期燒傷患者后期瘢痕修復，植皮成活率高，彈性好。同時，本研究中，觀察組患者滿意度高于對照A組、對照B組（P＜0.05）。表明脫細胞異體真皮加自體刃厚皮移植術可提高患者滿意度。分析其原因與并發癥少、痛苦小、皮膚恢復自然等有關。

此外，復合移植氧要求創面無菌，以避免感染出現，導致皮片成活率降低、移植失敗。本研究體會：（1）強調早期切痂，多于傷后3～5d進行，以防止創面溶痂而增加感染風險，降低成活率；（2）嚴格做好藥敏細菌學檢查，以防止感染；（3）對燒傷創面進行徹底清創；（4）對創面進行徹底止血對皮片成活尤為重要，術中需徹底止血，并嚴格進行沖洗消毒；（5）自體刃厚皮切取時可一次性切取整塊大張皮，以避免多塊皮片駁接，導致駁接處瘢痕增生，同時盡量采用電動取皮片對自體刃厚皮進行切取，以確保其厚薄、寬度均勻；（6）脫細胞真皮移植在創面自然平鋪，避免網孔被拉大，而導致復合皮成活后凹凸不平，同時保證創面平整，加壓包扎，以促進移植物、受區粘附；（7）自體刃厚皮避免打孔引流，以防止皮片成活后光滑度受影響（對創面進行妥善止血，無需打孔引流）；（8）術后第3d進行換藥，將分泌物、積液積血清除，重新加壓包扎。

綜上可知，脫細胞異體真皮加自體刃厚皮移植術應用于早期燒傷患者后期瘢痕修復，植皮成活率高，彈性好，且患者滿意度、安全性高。