提上瞼肌縮短聯合瞼板部分切除術治療中重度上瞼下垂患者的療效分析

劉 輝，陳靜琪，王瑞珠

（鄭州普瑞眼科醫院眼科，河南 鄭州，450000）

上瞼下垂為眼科及整形外科常見疾病，與提上瞼肌支配神經缺損、平滑肌功能發育不全有關，可引起上瞼部分甚至全部下垂，嚴重影響面部外觀[1]。根據上瞼提肌肌力不同可分為輕度、中度及重度，嚴重者因視線遮擋易引起形覺剝奪性弱視，影響患者身心健康，臨床治療以手術為主，主要通過借助額肌肌力、縮短上瞼提肌及增強上瞼提肌肌力等手術方式，改善患者臨床癥狀，不同術式各有優劣[2-3]。本研究選取我院中重度上瞼下垂患者252例，旨在探討提上瞼肌縮短聯合瞼板部分切除術的臨床治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院中重度上瞼下垂患者252例（2017年12月～2018年12月），依照手術方案不同分為研究組（n=126）、常規組（n=126）。常規組男54例，女72例，年齡7～32歲，平均年齡（18.59±5.11）歲。研究組男56例，女70例，年齡8～33歲，平均年齡（18.62±5.09）歲；本研究經我院倫理委員會審核通過。且兩組基線資料（性別、年齡）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標準

（1）納入標準：符合上瞼下垂相關診斷標準[4]；患者及家屬知情本研究并簽署同意書。（2）排除標準：存在手術禁忌癥；精神障礙性疾病；血液、免疫系統疾?。缓喜⑿墓δ懿蝗缓喜⒏?、腎功能損傷；處于妊娠或哺乳期；合并嚴重感染；惡性腫瘤。

1.3 方 法

兩組均完善術前血常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖等常規檢查，并檢查患者額肌功能、提上瞼肌功能、上直肌功能等。

1.3.1 研究組 采用提上瞼肌縮短聯合瞼板部分切除術治療。（1）術前設計：囑患者取坐位，眼睛水平目視前方，采用亞甲藍標記手術切口位置，高度較正常重瞼線略低，一般距瞼緣4～6cm。（2）手術過程：囑患者取仰臥位，于重瞼術前設計部位，常規消毒鋪巾，采用2%鹽酸利多卡因（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字：H20057816）+0.1%鹽酸腎上腺素（哈藥集團三精制藥有限公司，國藥準字：H23023238）行局部浸潤麻醉，沿手術切口標記線逐層切開皮膚、皮下組織，銳性分離眼輪匝肌、皮下組織，剪除瞼板前部眼輪匝肌，充分暴露瞼板提上瞼肌腱膜附著處，下拉瞼板，分離眶隔后壁，松解兩側節制韌帶，必要時剪斷內外角，囑患者做睜眼動作，觀察患者上瞼肌肌力；放入護瞼板，沿提上瞼肌腱膜與瞼板交界處橫向剪開瞼板、瞼結膜全層，去除瞼板，于結膜與腱膜間局部浸潤麻醉，去除提上瞼肌，必要時剪除部分瞼結膜，絲線間斷縫合瞼結膜與瞼板切口；適度切除部分眶隔脂肪，向下牽引提上瞼肌，固定于瞼板中上1/3處，觀察瞼緣弧度、高度，調整適宜后剪去多余提上瞼肌，依照重瞼法穿瞼板縫合皮膚。

1.3.2 常規組 采用額肌瓣懸吊術治療。（1）術前設計：囑患者取坐位，眼睛水平目視前方，依照重瞼線設計眼瞼切口，將眉分為3等份，設計額肌瓣剝離范圍，并采用亞甲藍標記手術切口位置。（2）手術過程：患者取仰臥位，于手術切口設計部位，常規消毒鋪巾行局部麻醉，沿手術切口標記線切開皮膚、皮下組織，剪刀銳性分離眼輪匝肌，剪除瞼板前部寬約2～3 mm眼輪匝肌，充分暴露瞼板，祛除多余脂肪，沿瞼板分離眶隔，并水平切開，暴露上瞼提肌，于上瞼提肌兩側作豎向切開，于穹隆結膜、瞼結膜下注射2%鹽酸利多卡因+0.1%鹽酸腎上腺素，剪刀銳性分離瞼結膜、上瞼提肌。采用彎剪刀剪斷上瞼提肌兩側節制韌帶及內外角，可松弛拉出上瞼提肌；于額肌瓣標記區域行浸潤麻醉，沿眼輪匝肌走向于眉下緣切開皮膚，鈍性分離皮膚、皮下組織及額肌，采用小彎鉗伸入瞼板上眶隔切口，于眶隔附著處沿眶緣切開，切口大小以可通過上瞼提肌瓣為宜，將上瞼提肌由眶隔切口拉至眉區切口，與額肌行褥式縫合，觀察術后即刻效果，調整縫線。

1.4 療效評估標準

于拆線后2周，根據眼瞼閉合情況、上瞼位置、瞼裂高度評估術后近期療效。矯正良好：上瞼皺襞對稱，重瞼形態美觀，兩側瞼裂高度相差＜1 mm，上瞼遮蓋眼角＜1 mm，瞼裂閉合不全＜1 mm；基本矯正：上瞼皺襞基本對稱，重瞼形態一般，兩側瞼裂高度相差≤2 mm，上瞼遮蓋眼角1～2 mm，瞼裂閉合不全1～2 mm；欠矯：上瞼皺襞不對稱，兩側瞼裂高度相差＞2 mm，上瞼遮蓋眼角＞2 mm，無瞼裂閉合不全；過矯：上瞼皺襞不對稱，兩側瞼裂高度相差＞2 mm，上瞼遮蓋眼角≤1 mm，瞼裂閉合不全＞2 mm或發生暴露性角膜炎。總優良率=（矯正良好+基本矯正）/總例數×100%。

1.5 觀察指標

（1）近期臨床療效。（2）比較兩組并發癥（穹隆結膜脫垂、眼瞼閉合不全、上瞼緣弧度欠佳、瞼內外翻或成角）發生率。（3）兩組均隨訪3個月，采用我院自制滿意度調查表評估患者手術滿意度。分為非常滿意、滿意、不滿意3個等級。總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。

1.6 統計學分析

采用SPSS22.0對數據進行分析，計數資料n（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組近期療效比較

拆線后2周，研究組手術總優良率92.06%高于常規組80.16%（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組并發癥發生率比較

研究組并發癥發生率10.32%顯著低于常規組19.83%（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組手術滿意度比較

研究組手術滿意度90.48%高于常規組77.78%（P＜0.05），見表3。

3 討 論

上瞼下垂中重度患者患者眼睛注視前方時，可見上瞼緣遮蓋角膜＞2 mm，因瞳孔受到遮蓋對視力具有較大影響，中重度上瞼下垂患者為避免上瞼下垂干擾視線，易形成額肌收縮過度、仰頭視物等不良行為習慣，可導致脊柱畸形等發生，嚴重困擾患者日常工作、生活[5-6]。因此早期進行手術治療，對避免患者發生弱視，提高患者生活質量具有重要意義。

上瞼的上舉功能主要依靠瞼板?。∕Uller肌）、提上瞼肌作用，各種先天或后天因素造成MUller肌、提上瞼肌肌肉動力不足或肌肉支配神經麻痹、受損，導致上瞼下垂發生[7-8]。瞼板為眼瞼支架，是位于眼輪匝肌深面的一層致密組織板，內含蜂窩狀瞼板腺，瞼板兩端為瞼內、外側韌帶纖維束固定于眶緣，保持瞼裂橫向位置穩定，避免內外眥向中央移動[9]。上瞼提肌位于眶內，屬于橫紋肌，橫紋肌力量主要分為主動收縮力量、被動牽拉力量兩種，被動牽拉力量由肌肉本身性質決定，被動拉伸長度越小，所產生被動牽拉力量就越小，被動牽拉力量超過肌肉正常彈性范圍時，可導致肌肉撕裂、斷裂；主動收縮力量由肌肉橫截面積決定，橫截面積越小，參與收縮肌纖維越少，肌肉收縮力量也越小，經臨床測定，上瞼提肌肌力主要為上瞼提肌主動收縮力量[10]。

額肌瓣懸吊術為臨床治療上瞼下垂常用術式，可借助額肌提起上瞼，增加舉瞼力量，取得良好手術效果，但因不符合正常生理結構，術中以易發生大量出血，同時術后并發癥較多，難以滿足患者手術期望[11-12]。與額肌瓣懸吊術相比，提上瞼肌縮短聯合瞼板部分切除術更符合人體解剖結構，提上瞼肌肌力與上瞼下垂程度呈反比，提上瞼肌肌力越差，上瞼下垂越嚴重，采用提上瞼肌縮短聯合瞼板部分切除術，每縮短提上瞼肌5 mm，可提高上瞼1 mm，每切除瞼板1 mm，也可提高上瞼1 mm，從而減少提上瞼肌縮短量，并保留部分提上瞼肌力，獲得更好臨床效果[13]。本研究結果顯示，拆線后2周，研究組手術總優良率高于常規組，并發癥發生率低于常規組（P＜0.05），提示提上瞼肌縮短聯合瞼板部分切除術治療中重度上瞼下垂患者療效顯著，且并發癥少。原因在于二者聯合使用，可根據患者提上瞼肌肌力強弱，調節提上瞼肌縮短量及瞼板切除寬度，增加上瞼提肌力量，同時避免瞼板切除過多影響預后。此外，研究組手術滿意度高于常規組（P＜0.05），可見提上瞼肌縮短聯合瞼板部分切除術治療中重度上瞼下垂患者，可提高患者手術滿意度。同時，提上瞼肌縮短聯合瞼板部分切除術過程中應注意：（1）本研究手術治療方法需結合瞼板部分切除，術前手術切口設計應考慮瞼板、上瞼提肌縫合位置及瞼板切除量，一般手術切口需低于正常重瞼高度1mm，以避免倒睫等問題發生，同時術中分離提上瞼肌過程中需松解韌帶，以改善內皉贅皮，修補周圍肌肉、眶隔，再根據患者自身情況，結合術前評估，決定瞼板與提上瞼肌切除量，瞼板總切除量需＜50%，以避免術后因皮膚切除過多引起上瞼浮腫及術后眼瞼閉合不全[14]。（2）手術過程中分離眶隔間間隙、提上瞼肌時，若發生解剖結構不清、提上瞼肌薄弱或存在外傷性瘢痕廣泛粘連患者，可打開眶隔，將提上瞼肌、眶隔后壁一同分離，以加強提上瞼肌肌力強度[15]。（3）術者應熟練掌握解剖結構，術中注意保護面神經額支，避免額肌纖維化影響手術效果，同時術中剪切提上瞼肌時避免損傷血管，術后需包扎結實，避免血腫發生，若出現血腫應立即抽出，需重新加壓包扎。（4）切除瞼板后，縫合結膜、瞼板時應注意，不可全層穿透結膜，避免因縫線摩擦角膜引發角膜炎癥，以及術后患者眼球不適。（5）術后患者常發生不同程度眼瞼閉合不全，晚上可給予抗生素眼膏、角膜保護眼膏，白天可給予抗生素滴眼液，以預防暴露性角膜炎發生。

表1 兩組近期療效比較n（%）

表2 兩組并發癥發生率比較n（%）

表3 兩組手術滿意度比較n（%）

綜上所述，提上瞼肌縮短聯合瞼板部分切除術治療中重度上瞼下垂患者療效顯著，且并發癥少，患者滿意度高。