赫林定律（Hering's law）對單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術后家屬滿意度的影響

王 飛，王 惠

（鄭州大學附屬兒童醫院/河南省兒童醫院/鄭州兒童醫院 眼科，河南 鄭州，450000）

先天性上瞼下垂是由Müller肌或上瞼肌功能障礙所致上瞼下垂異常，其發生機制與上瞼提肌未完全發育或眼神經功能障礙等因素密切相關，若治療不及時或不當，隨病情進一步遷延，可引發患兒斜視或弱視，嚴重影響其視覺發育，降低其生活質量[1-3]。目前臨床治療單眼重度先天性上瞼下垂多以矯正術為主，一定程度可改善患兒患眼外觀或外貌，但受赫林現象影響，可誘導對側眼出現上瞼下垂，加大治療難度，不利于促進預后改善[4-6]。赫林定律（Hering's law）是由Ewald Hering提出，認為“雙眼在實現視覺功能時應被視為一個統一器官，雙眼無需各自獨立運動，而是受到統一神經沖動控制”，同時其還認為受神經支配作用增強，單側上瞼下垂者原本正常眼瞼一定程度可發生假性退縮[7-8]。基于此，本研究選取60例單眼重度先天性上瞼下垂患兒，經分組對比，探究Hering's law對矯正術后家屬滿意度的影響。具體分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院單眼重度先天性上瞼下垂患兒60例（2016年1月～2019年1月），入院順序不同分組。參照組（30例，30眼）：女14例，男16例，年齡4～11歲，平均（8.72±1.04）歲；發病部位：右眼18例，左眼12例；試驗組（30例，30眼）：女13例，男17例，年齡2～12歲，平均（8.69±1.12）歲；發病部位：右眼19例，左眼11例。2組基本資料（年齡、性別、發病部位）均衡可比（P＞0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 選取標準

（1）納入標準：均經眼部檢查確診為先天性上瞼下垂；九方位眼球運動結果顯示正常；均為單眼重度，且重度分級標準為上瞼下垂遮蓋角膜范圍＞瞳孔中線水平，且上瞼提肌肌力＜4mm；均經赫林現象檢查顯示為陽性；臨床資料完整者；符合手術指征者；均經家屬知情并簽署同意書；（2）排除標準：因交感神經性下垂、下頜瞬目綜合征等所致下垂者；存在手術禁忌證者；合并肝腎等重要臟器器質性病變者；凝血機制紊亂、明顯出血傾向或活動性出血等血液系統疾病者；存在結膜或炎癥眼瞼外傷手術史者；眼部急性炎癥者；上直肌功能障礙或重癥肌無力者；眼部惡性腫瘤者；監護人存在溝通障礙、認知障礙、心源性休克、意識不清或精神行為異常，難以主動配合研究。

1.3 方 法

（1）術前設計：對重瞼切口線進行標記，根據皮膚松弛度設計去皮。（2）麻醉：行全身麻醉。（3）顯露或分離上瞼提肌腱膜：逐一切開皮膚，鈍性剝離眼輪匝肌，充分顯露并打開眶膈，上推眶膈脂肪，完全顯露上瞼提肌腱膜，同時離斷松解橫韌帶（上瞼提肌腱膜），于瞼板上緣處將上瞼提肌腱膜剪斷，進入上瞼提肌腱膜下緣，繼續向上稍微剝離，修整瞼板前方組織，充分顯露瞼板。（4）固定瞼板上緣。于瞼板上緣固定上瞼提肌腱膜，試驗組應用Hering's law，首先矯正下垂嚴重位置，使瞼緣與角膜邊緣相切或低于角膜邊緣0.5～1.0mm，后矯正下垂較輕位置；參照組未應用Hering's law，首先矯正下垂較輕處，后矯正下垂較重處。（5）縫合形成重瞼。以Park法固定眼輪匝肌（重瞼切口下唇）及對應高度瞼板或其前組織，全層縫合眼輪匝肌，形成重瞼。

1.4 療效判定標準

良好：眼瞼緣弧度自然對稱，開閉正常，且上瞼緣可遮蓋上方角膜緣（1～2 mm范圍內）；尚可：眼瞼開閉正常，上瞼緣至遮蓋上方角膜（2 mm）；差：上瞼緣遮蓋全部瞳孔上緣，或無變化，或上瞼緣未及角膜上緣。總有效率=良好率+尚可率。

1.5 觀察指標

（1）治療效果。（2）以我院自擬《單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術后家屬滿意度問卷》（經預試驗，本量表內部一致性信度Cronbach＇s α為0.93，效度系數為0.84）從外觀正常、視覺恢復良好等維度對比2組術后3個月家屬滿意度，最高分100分，主要分為特別滿意（≥92分）、基本滿意（78～91分）、一般（67～77分）、不滿意（≤66分）。滿意度=（特別滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100%。

1.6 統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件處理數據，計數資料（治療效果、家屬滿意度）用n（%）表示、χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療效果

試驗組總有效率86.67%與參照組76.67%對比無顯著差異（P＞0.05）；試驗組良好率60.00%高于參照組30.00%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療效果比較[n（%）]

表2 兩組患兒家屬滿意度n（%）

2.2 家屬滿意度

試驗組術后3個月家屬滿意度93.33%高于參照組73.33%（P＜0.05），見表2。

2.3 典型案例

男，8歲，術前存在上瞼部分或全部下垂癥狀，見圖1。Hering's law應用單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術，術后6個月外觀對稱，美觀效果良好，見圖2。

圖1 術前

圖2 術后6個月

3 討 論

先天性上瞼下垂是兒童出現上瞼小錘主要原因之一，可抑制視網膜感光細胞生長發育，增加剝奪性弱視發生可能性，加重雙眼單視力功能發育異常，同時一定程度可影響外觀美觀，出現抬眉、皺額或脊柱后彎等不良事件，增加患兒及家屬心理壓力，影響其正常學習及生活[9-11]。因此早期實施有效治療手段，對提高患兒生活質量、減輕家屬心理壓力具有重要意義。目前臨床治療單眼重度先天性上瞼下垂最為有效手段為矯正手術，而提上瞼肌縮短術作為臨床常用手術術式，具有療效確切、并發癥發生率低等優勢，但由于部分患兒術前未重視赫林現象，導致術后出現眼瞼腫脹、無法完全閉眼，甚至倒睫或結膜脫垂情況，嚴重影響遠期眼表與屈光恢復效果，降低眼部外觀美觀效果[12-13]。故術前重視赫林現象、遵循Hering's law對促進遠期預后改善、提高美觀效果具有積極作用。

現階段，臨床檢測赫林現象方法主要有遮蓋試驗、提升試驗、去氧腎上腺素試驗等，均可評估對側眼上瞼緣代償上移程度，判斷對側眼下垂程度，有利于指導臨床實施有效矯正手術，降低外觀不對稱發生風險。本研究結果發現，試驗組良好率60.00%高于參照組30.00%（P＜0.05）。提示Hering's law應用于單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術，能顯著提高治療良好率。另外，有學者還發現，赫林現象呈陽性者，同時矯正雙側上瞼下垂，可獲取良好對稱性效果，降低瞼裂閉合不良、內翻倒睫等并發癥發生率，提高外觀美容效果，進而提升家屬滿意度[14]。本研究數據表明，試驗組術后3個月家屬滿意度93.33%高于參照組73.33%（P＜0.05）。說明Hering's law應用于單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術，能明顯提高家屬滿意度。

此外，實施單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術還應注意以下幾個方面：（1）加強術中角膜保護，縮短暴露時間長，術后適當給予人工淚液或抗生素眼膏等措施，以預防暴露性角膜炎等眼表相關并發癥發生，且囑咐術后存在視物模糊患兒定期復查角膜屈光狀態；（2）注意手術分離層面準確性，以防止一些特殊并發癥發生；（3）兒童松動性遠遠大于成人，故需適度向下牽拉額肌腱膜瓣；（4）術中上瞼緣患側應略微高于健側0.5～1.0mm；（5）單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術遵循Hering's law，適用于兒童額肌尚未發育成熟情況；（6）單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術注重術前赫林現象評估，不僅能提高手術成功率，增強矯正效果，還能減少損傷，降低瘢痕面積，保持術后外觀美觀，故Hering's law可為單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術提供理論支持。

綜上可知，Hering's law應用于單眼重度先天性上瞼下垂患兒矯正術，能明顯提高治療良好率，提升家屬滿意度。