早期功能訓練在負壓封閉引流術治療手部高壓注射傷護理中的應用

莊媛，喻靜，崔喆，鄔春艷，王琳琳，李國杰，趙婉彤，張樹芳，馬程程，邵丹

（沈陽積水潭醫院 手外科，遼寧 沈陽 110000）

手部高壓注射傷是高壓液體或氣體注入手部軟組織引起的一種特殊的復合傷。1973年由Rees 首次報道，與一般的手外傷相比，由于注入傷口很小，注射物隨著高壓向深部軟組織間隙擴散范圍廣泛，病情發展快，預后較差[1，2]。另外，手部高壓注射傷常與感染、炎癥、纖維化及肢體殘疾有關聯，如攝入的化學物質極具揮發性，可自手指腱鞘沿尺橈側滑囊組織間隙迅速擴散至手掌及前臂，導致血管栓塞，組織進行性腫脹、缺血和壞死。2018年7月我科收治1例涂料槍高壓注射傷的患者，行VSD 灌洗引流術，由于傷情重、病情延誤，治療時間長，因此術后攜帶VSD 裝置期間行早期功能康復訓練，保持患肢功能，以防止關節僵硬。術后患者恢復良好，手指活動度良好，痊愈出院，現將護理措施報道如下。

1 病例資料

患者 男，34 歲，干活時不慎被涂料槍傷及右手示指，致疼痛、流血，當時未在意，自行在當地診所行抗炎及換藥治療后，右示指紅腫加劇不見好轉，傷后12 d 轉入我院。查體見右示指指腹約2.0 cm×1.5 cm皮膚缺損，皮下組織潰爛，有膿性液體滲出，右示指掌側及手掌橈側紅腫，皮溫高，觸之疼痛明顯，屈曲及伸直活動均受限，右示指末梢血運可，感覺遲鈍。正側位X 線片提示：右示指周圍軟組織腫脹，其內見不規則高密度影。行深部異物取出術，深度擴創，神經、血管探查術，VSD 灌洗引流術。術中深部探查見右示指掌側皮膚、皮下組織、屈肌腱及腱鞘、兩側指固有神經及指固有動脈被乳白色粘稠狀涂料異物廣泛包裹侵蝕，皮膚及皮下組織潰爛，有膿性液體滲出，感染范圍為右示指掌側掌指關節至指端，術中清創，術后持續VSD 治療，慶大霉素持續灌洗引流。術后第10 天，右示指感染初步得到控制，再次行擴創術及VSD 治療。二次術后第11 天在神經叢阻滯麻醉下行擴創術、局部轉移皮瓣修復術、取皮植皮術。術后給予抗炎治療，皮瓣血運良好，末梢血運良好，感覺遲鈍，右示指屈曲活動略受限，于術后第8 天出院（圖1-3）。

圖1 切開情況

圖2 清除異物后

圖3 術后8 d 創面愈合

2 護理措施

2.1 術前護理

⑴術前做好患者一般情況的評估，包括生命體征的測量，既往史、過敏史、飲酒史的了解，術前檢查的完成情況等。⑵術區備皮，給予患肢修剪指甲及皮膚清潔。⑶給予心理安慰，向患者及家屬講解疾病的相關知識及手術的術式、麻醉方式、術后需配合的事項及配合的方法等，取得患者和家屬的充分理解。⑷準備負壓吸引裝置，檢查裝置的性能是否完備，備齊相關物品。

2.2 術后護理

⑴密切觀察生命體征，觀察患者全身癥狀及局部皮膚情況，傷口部位有無繼發感染或中毒情況出現。⑵導管護理：妥善固定，防止管路扭曲、打折、受壓。保持貼膜密閉狀態，以負壓吸引時，局部可見管形、粘貼緊密為標準。保證有效引流，持續負壓吸引，壓力維持在 0.017～0.06 kPa（-125～-450 mmHg）[3]。⑶觀察引流液的顏色、性狀及量，如見大量鮮紅色血性液體引出，則提示有活動性出血，應立即停止吸引，通知并協助醫生給予相應處理。⑷預防感染：確保有效的負壓吸引，VSD 負壓吸引瓶內的引流液達到2/3～3/4 時應及時更換。操作時先夾閉引流管再分離負壓吸引器，防止引流物逆流，引起感染。⑸體位：抬高患肢高于心臟水平20 cm，約30°，減輕局部腫脹。⑹沖洗護理：避免牽扯、壓迫、折疊沖洗管，保持沖洗通暢。根據傷口情況，調節沖洗速度。準確記錄沖洗液體量，引流液體量、顏色和性質。沖洗過程中，注意觀察貼膜下有無液體蓄積，引流是否充分，發現異常及時處理。注意觀察VSD 引出的沖洗液是否有變化，沖洗后液體的形狀、顏色及氣味，正確判斷傷口處注入的涂料是否順利排出。沖洗液由早期的略渾濁逐漸轉為清亮，且無異味，判斷傷口處有毒物質順利排出。⑺心理護理：可將VSD 的基本原理和手術成功案例講解給患者并將圖片資料展示給患者看，指導患者合理的活動及休息，保持良好的精神狀態[4]。⑻飲食護理：指導患者進食高蛋白的食物，促進肉芽組織的生長。

2.3 早期功能訓練

整個康復訓練過程以不影響手術部位VSD 持續吸引為前提，依據患者的具體情況制定個體化方案。包括相關知識的指導、運動療法及心理治療等[5]。

⑴相關知識指導：為患者講解手術過程的相關信息，術后可能發生的不適情況；詳細介紹早期功能訓練的方法和注意事項，使患者充分了解術后早期功能訓練的重要性；指導患者練習屈和伸的動作，上舉患肢和鄰近關節屈伸的方法；解答患者疑惑，建立良好的信任關系，減輕患者的心理壓力，增加患者依從性。

⑵運動療法：運動療法是，通過患肢功能訓練促進功能恢復或功能代償途徑來促進機體康復的方法。基本訓練內容包括關節活動度練習、肌肉功能練習。術后24 h 由被動的方式開始做手指的關節運動，逐漸轉變為手指的主動屈伸功能訓練，每日練習3 次；術后3～4 d，每日練習5～6 次。術后抬高患肢，腫脹區及其近端肌肉進行節律性的動力性或靜力性收縮及放松，對周圍的靜脈及淋巴管進行交替擠壓與放松，利用“肌肉泵”的作用促進靜脈、淋巴回流。

⑶出院指導：指導患者出院后康復訓練的方法，以達到更好的功能恢復。定期復診，如有特殊情況隨時復診。用電話、微信對患者進行隨訪，及時了解患者情況。