蟲咬傷致腕部軟組織壞死1例

李丹，李士民，魏玉偉，楊耀坤，楊峰

（1.安徽宿州市立醫院 骨三科，安徽 宿州 234000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第988 醫院全軍創傷骨科中心，河南 鄭州 450042）

蟲咬傷致軟組織感染壞死并不多見，一般蟲咬傷經過對癥處理均可得到緩解。2018年7月我們收治了1 例右腕部被蟲咬傷后軟組織出現感染壞死的患者，對其創面進行徹底清創+負壓封閉引流技術（Vacuum Sealing Drainage,VSD）持續沖洗+尺動脈腕上支皮瓣轉移修復術，療效滿意，報道如下。

1 病例資料

患者 男，65 歲，因蟲叮咬致右腕部流膿伴皮膚潰爛入院。患者入院前10 d 在田間勞作時，感覺到右腕掌側被蟲子叮咬，當時右腕部即出現紅腫、疼痛，自行給予藥膏（不詳）涂抹，未見好轉，腫痛未消減，且有右上臂牽涉性疼痛，遂至當地醫院就診，給予切開引流、輸液治療，效果不明顯，腫痛仍持續加重，滲液增多，后轉入我院。專科檢查：右腕部掌橈側大小約3.0 cm×4.0 cm 皮膚缺損，創面邊緣紅腫，大量黃色濃性分泌物滲出，散發異味，右前臂掌側皮膚紅腫，破潰面積約8.0 cm×0.5 cm，右腕部及右上臂疼痛，凹陷性水腫，橈動脈搏動弱，右手各指活動受限，末梢循環及感覺未見異常。

2 治療過程

入院后急診臂叢神經阻滯麻醉下給予清創+VSD 持續沖洗術。麻醉起效，患肢上止血帶，常規消毒鋪巾，抬高患肢5 min，止血帶充氣，雙氧水、生理鹽水、稀碘伏交替反復沖洗傷口后，沿創口邊緣擴大切除周緣壞死失活組織，見腕橫韌帶、橈動脈、橈神經淺支、掌長肌腱、橈側腕屈肌部分變性失活，拇短展肌、拇內收肌被部分侵蝕，再次雙氧水、生理鹽水、稀碘伏交替反復沖洗傷口，刀片、刮匙刮除深部壞死組織，再次沖洗創面，松止血帶，徹底止血后，VSD 覆蓋創面，7 d 后去除VSD，創面見新鮮肉芽組織，淡黃色滲液，掌長肌腱及橈側腕屈肌肌腱外露，拇指麻木感明顯，末梢循環可，取標本送檢細菌培養（培養結果未見細菌生長），更換VSD 繼續治療7 d，去除VSD后見創面條件尚可，擬行二次擴創+尺動脈腕上支皮瓣修復+取皮植皮術。

圖1 首次VSD 治療后創面

圖2 第2 次VSD 治療后創面

圖3 術中皮瓣修復

圖4 術后創面

圖5 術后抓握功能

全身麻醉起效后，患肢上止血帶，常規消毒鋪巾，再次清理創面，見右側腕屈肌肌腱、掌長肌腱部分變性壞死，腕舟骨部分侵蝕，切除失活變性肌腱，咬除舟骨失活部分，刮除炎性組織，予雙氧水、生理鹽水、稀碘伏交替反復沖洗創面，整修創面邊緣，覆無菌紗布取樣，以右肱骨內上髁與豌豆骨連線為軸線，豌豆骨上4.0 cm 處為皮瓣旋轉點，沿設計線切開橈側皮膚、皮下組織及深筋膜，向尺側掀起皮瓣，顯露位于皮瓣淺層的貴要靜脈，結扎離斷后攜帶于皮瓣內，于深筋膜深層將皮瓣自橈側向尺側鈍性分離，沿途顯露并保護尺動脈、尺神經；在豌豆骨近端4 cm 處可見尺動脈腕背支穿出并進入皮瓣。切取皮瓣后，松開止血帶，徹底止血，觀察皮瓣松緊適度及色澤紅潤，出血活躍，張力可，再次沖洗創面后，逆行將皮瓣置于受區，用3/0 絲線無張力縫合。供區予2/0 絲線減張縫合，張力較大直接縫合困難者予植皮，打包加壓包扎。皮瓣蒂部及切口周緣置入4 根引流管，再次觀察皮瓣顏色紅潤，血運佳，張力可，無菌敷料無壓力包扎，患肢石膏外固定于屈腕屈指位。術后給予抗感染、抗過敏、抗凝、抗血管痙攣等藥物，側燈保溫等應用。

術后第2 天清潔換藥，見皮瓣近端血運佳，遠端出現張力性水皰，血運欠佳，呈暗紅色，遂給予拆除蒂部及張力較大處的部分縫線，去除引流皮片。后期加強清潔換藥，清除遠端壞死組織，配合堿性成纖維因子應用，直至創面完全愈合。取皮及植皮區創面愈合佳，按時拆線（圖1-5）。

3 討論

人體被蟲咬傷后，生物毒素進入體內，生物毒素常為混合毒素。不同昆蟲含有不同毒液，人體損害程度及臨床表現存在很大差異，輕者僅表現輕度紅癍、丘疹或風團，伴有不同程度的瘙癢、疼痛感，較嚴重時表現為皮膚廣泛損傷或壞死，關節疼痛，甚至存在全身中毒的風險[1]。蚊蟲叮咬常通過以下方式致病：⑴將毒汁或血液注入人體；⑵以毒刺、毒毛或刺毛引起皮炎；⑶釋放毒素或蟲體碎片；⑷寄生于人體，引起變態反應。本例患者蟲咬傷引起軟組織感染壞死缺損伴肌腱、神經的侵蝕破壞，考慮毒素反應并伴有細菌感染，因此治療過程中，聯合應用抗生素和抗過敏藥物，細菌培養結果雖未提示細菌生長，但炎性指標白細胞數、中性粒細胞數、超敏C 反應蛋白、ESR等指標均逐漸好轉。

尺動脈腕上支皮瓣是尺動脈穿支皮瓣，具有解剖部位恒定，且不攜帶前臂主要動脈的特點[2]：尺動脈在豌豆骨上方4.0 cm 左右區域發出腕上皮支，走行尺側腕屈肌腱下方，從尺側腕屈肌和尺側腕伸肌間隙穿出，具有兩條保證靜脈回流的伴行靜脈[3，4]。利用該皮瓣修復手腕部軟組織缺損，其優點有：⑴皮瓣柔軟，厚度適中，耐磨性強，接近手部受區組織；⑵皮支解剖位置固定，血運穩定，保留前臂尺動脈主干，供區和受區在同一手術視野，操作方便；⑶供區位置隱蔽，對前臂、手腕部外觀幾乎無影響。

該病例皮瓣遠端出現部分壞死，分析原因：⑴皮瓣遠端血供不良；⑵殘留毒素侵蝕。