甲板局部開窗結合顯微外科技術治療甲下血管球瘤28例

王闖，官義，焦坤，張偉

（盤錦市中心醫院 骨一科，遼寧 盤錦 124000）

血管球瘤是一種較為少見的軟組織腫瘤，其中甲下血管球瘤為少見病例，手術切除是公認的治療方法，隨著醫療水平的不斷提高，甲下血管球瘤的患者多能得到早期診斷和徹底根治。2008年6月-2017年3月，我院共收治28 例，均采用甲板局部開窗結合顯微外科技術進行手術治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 28 例，男 6 例，女 22 例；年齡 24～59 歲，平均37.25 歲。發生部位：拇指5 例，示指9 例，中指4 例，環指 6 例，小指 3 例，足趾 1 例。其中 17 例位于甲半月處，8 例位于甲中部，3 例位于甲根皮下。病程3～70 個月，平均19.25 個月。其中12 例均在當地醫院行局部拔甲治療，20 例行物理治療，3 例行針灸理療。

1.2 臨床表現

⑴局部疼痛，主要呈間歇性；局部觸痛，疼痛劇烈，觸痛點明顯且局限；冷敏感，局部遇冷(如冬天或浸泡冷水)，疼痛有加劇，予保溫或去除冷刺激，疼痛有緩解。本組24 例表現為甲下慢性、間歇性、針刺樣或燒灼樣劇痛，4 例為隱痛；⑵18 例甲板下可見深淺不等青紫色癍點，9 例指甲有局部隆起、增厚、變形；⑶ 28 例 Love 試驗、冷敏感試驗均呈（+）；⑷X 線片檢查：18 例手指末節指骨有腫瘤壓痕；局部超聲提示：甲下血管球瘤。

1.3 手術過程及術后治療

麻醉前根據術前超聲提示，再次標記壓痛點及評估腫瘤直徑范圍，當2%利多卡因5 mL 指根神經阻滯麻醉起效后，予指根橡膠止血帶，以減少術中出血及保持術野清晰。術中評估腫物周緣范圍，距腫物遠端3 mm，距兩側緣2 mm 于甲板做切口，向近端掀起兩枚甲板，完整暴露甲床，4 倍顯微鏡下距離甲板切緣1 mm 切開甲床，顯微鏡下仔細分離掀起甲床，暴露甲床下腫瘤，8 倍顯微鏡下可見腫瘤包膜周圍血管豐富，完整分離瘤體與甲床，其中8 例可見纖細血管與瘤體相連，注意保護正常甲床組織，顯微剪刀沿包膜外仔細銳性分離，將瘤體與包膜同時切除，雙極電凝充分止血，復位甲床給予8/0 可吸收線縫合甲床，將掀起的甲板復位，無菌紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎，松止血帶，術后注意指端血運。僅術后第1天給予口服NSAIDs 止痛藥物，患者VAS 評分為2～3 分，術后第3 天于無鎮痛藥物應用情況下換藥，疼痛VAS 評分為1～2 分，14 d 拆除敷料。術后瘤體送病理。

2 結果

本組患者獲12～20 個月隨訪，平均14 個月。術中測量瘤體直徑3.0～5.0 mm，平均3.8 mm。切口均Ⅰ期愈合，甲床愈合良好，術后病理結果回報，28 例手術切除腫物均為血管球瘤。麻醉失效后即自覺術前疼痛癥狀消失，術后3～12 個月隨訪，原瘤體部位Love 氏試驗（-），冷刺激等未誘發疼痛，新生甲板光滑，無縱溝樣畸形。隨訪期內無復發患者。

典型病例：患者 女，25 歲，左手示指甲板觸碰針刺樣疼痛1年，接觸冷水及情緒激動時可誘發疼痛。查體：左手示指甲板近甲根處可見藍紫色改變，甲板平整，無明顯凸起，Love 試驗、冷敏感試驗均呈（+）。超聲檢查提示：甲下血管球瘤。按上述手術過程給予治療（圖1-4）。

圖1 術前外觀

圖2 術中所見

圖3 術中瘤體切除

圖4 術后半年隨訪

3 討論

1812年Wood 教授[1]首先稱該種疾病為“疼痛性皮下結節”，指出該種疾病具有局部壓痛、間歇疼痛、寒冷刺激誘發的特點；1924年Masson 教授[2]基于病理學基礎將其命名為血管球瘤。血管球瘤體具有溫度調節的作用，為動靜脈吻合通路間的一種神經-平滑肌裝置，其內部具有豐富的交感纖維及感覺纖維。寒冷刺激導致血管球瘤內部壓力升高傳導至無髓神經纖維產生劇烈疼痛[3]，術前28 例均存在冷敏感試驗陽性，符合上述理論基礎。

本組28 例存在局部觸痛，疼痛劇烈，觸痛點明顯且局限，超聲可術前輔助診斷及準確定位，既往研究表明手術切除是治療本病唯一有效的辦法[4]，故診斷明確患者應盡早手術治療解除病痛，避免瘤體進一步增大，造成術中剝離創傷大、瘤體變性。既往甲下血管球瘤手術方式主要切除部分甲板或拔除整個甲板[5-7]，切開甲床，暴露腫瘤，采取上述操作的部分學者認為對于疼痛敏感的患者，術前查體標記的腫瘤范圍，可能與實際腫瘤的位置存在較大偏差[6]。本組患者術前均采取超聲檢查，對瘤體給予精準定位，同時可準確評估瘤體范圍。拔甲后甲床予凡士林油紗覆蓋，甲床裸露時間長，術后易感染，且新生指甲生長不規則[7]，每次撕開凡士林紗布致患者出血、疼痛，且增加材料消耗[8]，故部分學者提出鉆孔引流，縱“8”字縫合固定加壓甲床[9]。本組手術方式與上述操作有異曲同工之處，但本組具有創傷更小、甲下瘀血少、術后僅需1 次換藥、患者痛苦少的優勢。

甲板局部開窗顯露異常甲床組織，可在最大限度內減小拔甲對正常甲床的損傷，同時減輕拔甲術后患者疼痛，結合顯微鏡下直視切開甲床、分離血管球瘤組織，具有創傷小、瘤體顯露清楚、切除徹底等優勢，同時原位覆蓋甲板組織可減少換藥次數及換藥時疼痛，術后隨訪期內無復發，臨床效果滿意。故甲板局部開窗結合顯微外科技術是治療甲下血管球瘤的有效方法。