小腿外側皮瓣在修復小腿下段前內側軟組織缺損中的應用

秦建軍，張超，苗敏慧

（中國人民解放軍第66016 部隊 衛生連，山西 忻州 034000）

近年來，隨著交通事故等外傷的不斷增多，小腿下段前內側軟組織損傷亦逐漸增加，由于該處軟組織少，外傷后易出現骨質或肌腱外露，植皮不易成活，給臨床治療帶來困難。小腿外側皮瓣具有手術設計簡單、血供可靠、厚薄適中、不損傷足部主要動脈、可供面積大等特點[1]，給臨床修復小腿下段前內側軟組織缺損提供了方法。2005年7月-2015年6月，我們應用小腿外側皮瓣修復小腿下段前內側軟組織缺損15 例，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 15 例，男 14 例，女 1 例；年齡 18～57 歲，平均32 歲。其中車禍碾挫傷9 例，壓砸傷3 例，骨折內固定術后皮膚感染壞死2 例，慢性潰瘍創面1 例。皮瓣切取面積：9.0 cm×5.0 cm～19.0 cm×13.0 cm。

1.2 手術方法

皮瓣設計：術前用多普勒沿腓骨后緣區域探測確定腓動脈及皮支位置并標記。標出腓骨小頭與外踝中點，此兩點連線即為皮瓣的軸心線；腓骨小頭下18.0 cm 處為皮瓣蒂部（旋轉點），連線中點是腓動脈肌皮支穿出皮膚的關鍵點，以關鍵點為中心設計皮瓣，使皮瓣的1/3 位于軸線前方，2/3 位于軸線后方，解剖面是深筋膜深層。

皮瓣切取及修復：手術在充氣止血帶下進行。沿皮瓣標記線先切開皮瓣后緣皮膚，直達深筋膜下。如條件許可，盡可能向后分離將小隱靜脈包含在皮瓣內，在深筋膜下向前游離皮瓣，邊游離邊間斷縫合深筋膜與皮下組織，以保護皮瓣內血管穿支。近腓骨長短肌后緣可見腓動脈肌間隙皮支及肌皮支進入皮瓣，要注意保護。切開皮瓣前緣及上下緣，選擇較粗血管穿支，向深層游離血管時保留0.5～1.0 cm 肌肉于其周圍，以防損傷血管或引起血管痙攣。切斷結扎近端皮支血管。松止血帶，確見皮瓣血運良好后，將皮瓣通過開放隧道逆行轉移至受區，間斷縫合，無菌敷料包扎。供區用中厚皮片植皮，打包加壓包扎。

術后處理：短腿石膏托固定，常規抗炎、抗痙攣、抗凝治療7 d。

2 結果

本組15 例皮瓣全部成活，其中2 例皮瓣遠端小部分皮膚表皮壞死，經清潔換藥愈合。所有病例隨訪3～18 個月，平均7 個月，皮瓣質地優良，外觀滿意，無臃腫（圖1-6）。

圖1 術前創面

圖2 術中清創

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復

圖5，6 術后2 d 換藥時皮瓣及供區情況

3 討論

3.1 解剖學基礎

小腿下段前內側軟組織缺損后，可采用腓腸神經營養血管皮瓣、隱神經營養血管皮瓣、游離皮瓣等移植修復。以腓動脈皮支為血管蒂的小腿外側皮瓣，對伴有小腿脛前動脈或脛后動脈損傷的病例亦可應用，為臨床醫生在治療小腿下段軟組織缺損多提供了一個選擇。小腿外側皮瓣的供應血管為腓動脈，有三種來源：⑴由腓動脈起端發出的皮支經過小腿外側肌間隙直接進入小腿外側皮膚，此皮支口徑較細，約0.3 mm，一般不作為血管蒂用；⑵由腓動脈進入長屈肌肌腹前由主干發出肌皮支，在小腿外側上1/3 處及中點近端穿出比目魚肌筋膜，進入小腿外側皮膚，此肌皮支口徑0.5～1.0 mm；⑶由腓動脈主干進入長屈肌肌腹后，在小腿中1/3 段發出長屈肌肌皮支，穿出肌筋膜后進入小腿外側皮膚，血管口徑0.3～0.8 mm；⑷分支位于腓骨小頭下9.0～21.0 cm 處，是小腿外側皮瓣血供的主要血管，腓動脈在外踝上8.0 cm 左右形成兩條終末支，即外踝后動脈和穿動脈，與脛前及脛后動脈相交通，參與踝關節動脈網的構成，這就為小腿外側皮瓣修復小腿下段前內側軟組織缺損提供了解剖學依據[2,3]。

3.2 小腿外側皮瓣的優點

⑴腓動脈為下肢非主要動脈，切取該皮瓣不影響足部血供，且血管位置較恒定，有多條皮動脈供血，血供豐富，皮支血管蒂長，利于術中操作及皮瓣成活[4]；⑵皮瓣厚薄適中，質地相近，修復后不腫脹，外形美觀，不需要再次手術。

3.3 手術注意事項

⑴為了保證皮瓣的順利切取，要特別注意保護腓動脈及肌皮穿支的完好。故術者要結合多普勒探查，找準血管體表投影，切取皮瓣時注意保護小腿后肌間隙、腓骨小頭下方9.0 cm、15.0 cm、21.0 cm 處穿出小腿后肌間隙的穿支血管；⑵切開皮瓣后方時，要盡可能向后分離把小隱靜脈包含在皮瓣內，這樣皮瓣除伴行靜脈外，還有小隱靜脈主干通過，會使靜脈回流更加通暢；⑶設計皮瓣時，蒂部可設計成寬2.0～3.0 cm 含皮膚在內的軟組織，與皮瓣形成“網球拍”狀，利于靜脈回流，在皮瓣旋轉和縫合時還能防止蒂部受壓，影響血運；⑷在皮瓣翻轉覆蓋創面時盡量采取明道。