股前外側游離皮瓣的術前探討

劉仁甫，謝仁國，韓俊，夏柱艮

（1.東臺市中醫院 手足外科，江蘇 東臺 224200；2.上海交通大學附屬第一人民醫院 創傷中心，上海 201620）

自1984年股前外側游離皮瓣問世以來，因其血管管徑粗、蒂部血管長、供區隱蔽、穿支血管恒定，切取方便、也可做Flow-through 皮瓣等特點[1]，深受骨科、整形科、顯微外科同仁的喜愛，在創面修復、器官組織再造等方面被廣泛的應用。因而被稱為“萬能皮瓣”[2]，因此也發表了大量股前外側游離皮瓣方面的文章。本文對手術前的幾點思考進行總結，報道如下。

1 股前外側皮瓣的術前準備

手術前除了解患者的一般狀況以外，還需要詢問吸煙史、糖尿病史、高血壓病史，有無外周血管硬化等病史，年齡是否超過60 周歲。更要重視對手術區域的“實地考察”。

望觀察大腿的長短粗細，在此區域如果最大化的取材是否能滿足受區所需的面積和組織量；看局部是否有陳舊性損傷的瘢痕及有無毛囊發炎，皮膚顏色與受區接近度及體毛部分與受區是否接近等。

觸摸大腿的皮膚與受區質地，看其是否相匹配，如果相似度較低是否考慮其他部位有更為匹配的供區；摸局部皮膚及皮下組織的厚度，如果患者體態肥胖，皮下脂肪組織厚，而需修復的是手背或足背等皮膚菲薄的地方，無疑術中縫合會非常困難，同時因皮瓣過厚，在與受區創周組織縫合時，常因過量的厚度而消耗了皮瓣的廣度，造成皮瓣的浪費。因術后外形臃腫，術后常需多次整形，顯然也是不合適的。

動在患者大腿模擬切取掉皮瓣的寬度后，捏起兩側皮膚，評估能否直接拉攏縫合，完全關閉供區創面。如果因為需要修復較寬的創面，一塊皮瓣切取后不能直接縫合者，盡可能術前定位兩組皮膚穿支，根據Zhang 等[3]提出的化寬度為長度的Kiss 皮瓣理論，設計成兩塊長形的皮瓣組合成kiss 皮瓣修復較寬的創面，而大腿供區可以直接縫合。不能直接縫合者要預先設計好覆蓋創面的接力皮瓣，都不能滿足而必須在供區創面上直接植皮的建議放棄該手術，選取其他的手術方案。

查有條件的醫院術前要常規做CTA，定位標明穿支血管的入皮點，術中方可有的放矢，避免盲目解剖的副損傷，又能節約手術時間。經CTA 定位，可尋找到多個穿支入皮點，術前便可以溯源多穿支的共干情況，從而可安全可靠地設計成雙葉皮瓣或多葉皮瓣，滿足多創面修復、立體多方位創面修復、器官組織再造等各種臨床需要。沒有條件的醫院可以利用多普勒或超聲血流檢測儀等檢查手段，初步確定皮瓣穿支的部位，也可基本做到心中有數。鄰近部位穿支入皮點的標注，為術后接力皮瓣的設計提供了客觀依據。

2 皮瓣設計前需要注意的事項

設計皮瓣時如果皮瓣遠近端的寬度不同，在大腿上設計皮瓣時應以切下的皮瓣與受區血管吻合時順血流方向為優先考慮，如果寬的一端在近端，拉攏縫合后上端創面不能閉合，如圖1 中S1、S2 為首先考慮使用的接力皮瓣供區，深部血管在縫匠肌與股內側肌間隙發出的穿支易從S1 區穿出，股外側肌、闊筋膜張肌間隙發出的皮膚穿支易從S2 區穿出，因此術中應盡可能保持該部位的完整性。BP 線亦不首先切開，待皮瓣穿支血管與深部主干血管暴露清楚以后，根據血管蒂長度需要由B 向P 沿長切口，需要多少切多少，而且注意該切口盡量為后續接力皮瓣再利用（P 點為股動脈搏動點，O 點為髂髕線中1/2，即旋股外側動脈降支的第一肌皮穿支的穿出點，AB連線表示皮瓣內側緣，CD 連線表示皮瓣外側緣）。

如果皮瓣較寬的一端設計在大腿遠端，術前我們要在股外側肌髂脛束間隙S3 區作CTA 或超聲血流儀的皮支定位標注，術中根據需要，利用標注的穿支制成接力皮瓣修復大腿下端不能縫合的那部分創面，顯然是水到渠成的事。S3 區穿支恒定，皮膚較薄，解剖容易，局部組織松弛，接力皮瓣掀起后，形成的創面易于縫合。在術前的CTA 或超聲血流儀檢測中，如果S3 區沒有探查發現到合適穿支，要重視S1、S2 區的尋找，同理，如果術前 S1、S2 區沒有發現穿支，則要高度重視S3 區穿支的尋找，為方便皮瓣接力修復，必要時將皮瓣寬細兩端倒置，以逆向血流供應皮瓣也是可以接受的。

3 皮瓣設計與切開前穿支各種變異情況的應對策略

跟據股前外游離皮瓣點、線、面、弧的理論在大腿上畫線，依據創面的大小與外形，裁剪布樣，布樣三分之二置于O 點之下，三分之一置于O 點之外，無需贅述。傳統的手術圖譜往往介紹皮瓣的切開由布樣的外側切開，直至打開深筋膜，從其下方向內側掀起，尋找皮膚穿支。如果有術前CTA 定位，這樣的次序肯定沒有問題。但是如果術前沒有CTA 定位，做該類手術時因缺少客觀影像資料，術前尤需仔細設計，最需要考慮的是遇到解剖變異時如何應對。因此我們主張大腿上畫好圖，制好布樣后，布樣只是臨時擺放，后續有可能要根據解剖中的發現適當調整。

我們主張第一刀沿股直肌前正中線向外2 cm處縱行切開，如圖2 所示。僅切開AB 線。切至深筋膜表面后，再向內1 cm 處縱行切開深筋膜，該切口處于股直肌的中心區，避開了從股直肌兩側的肌間隔，因而是穿支最少損傷最小的區域。打開并提起深筋膜后，由內向外側潛行分離，在肌間隙及肌肉表面尋找穿支血管，如果能夠順利找到滿意的穿支血管，切口再向外上及內下延長，即切開BC、AD、CD 等部位，手術按預定步驟進行，如果沒有發現穿支血管，切口首先向下適當延長尋找（筆者習慣只延長2～4 cm），旋股外側動脈降支行走方向本來就是從上而下，因此向下延長是首選，也最易發現穿支。如果在此處有發現，則布樣同步向下移位，在新的布樣位置依次切開皮膚BC、CD、DA 等其他段，順利完成手術。

如果向下沒有收獲，那轉向內掀起深筋膜，由外向內尋找。根據穿支血管體區分布的一般規律[4]，皮瓣所屬的體區，其外側沒有發現穿支，內側極可能會有補償性的特別粗大的穿支血管。如果有發現，那我們就靈活地把布樣向內移動，布樣的CD 線與原縱行切開的AB 線重疊，自然地改成了股前內側皮瓣。然后由皮膚穿支向主干血管追蹤。當然該血管的來源具有多樣性，可以來源于股前外側動脈內側支，也可源于旋股內側動脈、股深動脈等。

圖1，2 皮瓣設計示意圖

如果向內側也沒有發現穿支，如圖2 所示，切口可沿BA 線向上延長，在深筋膜下方由內向外掀起尋找（此處注意一定要保證深筋膜表面皮膚皮下組織的完整性），向闊筋膜張肌的方向尋找穿支，如有發現，則根據穿支的位置向上移動布樣，因為BC、AD 段沒有切開，在新的布樣位置上切開皮瓣的上、下、外緣，沿穿支向深處的主干方向解剖，這樣就制成了一個以旋股外側動脈橫支為蒂的穿支皮瓣。

AB 切口中下段直接縫合，上段與閉合皮瓣供區創面的縫合處相連續，不影響大腿切口的美觀性。

如果在闊筋膜張肌區也沒有發現穿支，手術依然可以進行。即如圖：延主干追蹤橫支發出肌支處，以此區域為中心，將布樣移動到該區表面，在保證肌肉、深筋膜、皮下組織、皮膚完全沒有分離的前提下，垂直切開皮瓣，制成一個以旋股外側動脈降支或橫支為蒂的肌皮瓣一樣可以成活。為減少供區破壞，肌肉組織量不需要跟深筋膜等大，只需要保證血管肌支周圍肌肉組織與深筋膜的完整性即可。

以上，只是筆者在臨床中應用股前外側皮瓣手術中遇到各種問題的處理方式總結及思考，希望對同道有所幫助。