微型外固定架牽張成骨術治療先天性跖骨短小癥

申守仁，明新武，明新月，劉成瑞，明立功，2

（1.河南省滑縣骨科醫院 小兒矯形骨科，河南 滑縣 456485；2.河南省滑縣新區醫院 骨傷科，河南 滑縣 456000）

先天性跖骨短小癥俗稱短趾癥，是一種相對少見的跖骨發育畸形。可累及任何跖骨，可發生單側或雙側，以第4 跖骨最常見，其發生率為1/4 586～1/1 820[1]。女性發病率較高，男女比例為1:25[2]。其病因以先天性最為常見，具有明顯的遺傳傾向，也可伴有 Down 綜合征、Turner 綜合征、Larsen 綜合征、Albright 綜合征、侏儒癥及假性甲狀腺功能減退癥[3]。目前利用Ilizarov 技術進行牽張成骨術，是臨床最為常見的手術方式[4，5]。2009年8月-2016年5月共收治12 例先天性跖骨短小癥，均應用微型外固定架進行牽張成骨術，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12 例，14 個短縮足趾，均為女性，年齡12～33 歲。其中雙側第1 跖骨短縮1 例，雙側第4跖骨短縮1 例，余均為單側短縮畸形。短縮1.1～2.0 cm，平均 1.5 cm。第1 跖骨短縮 6 足，左側 2 足，右側 4 足；第4 跖骨短縮 8 足，左側 4 足，右側 4 足。

1.2 手術方法

麻醉生效后，在影像增強器監視下，選用微型單邊外固定架和直徑2.0 mm 的外固定架釘，用電鉆夾持釘穿過支架上的釘架夾孔垂直于跖骨背側緩慢置入骨干內，先置入最近端和最遠端的螺釘，調整外固定架的位置，而后置入另外2 枚螺釘，擰緊螺母，外固定架離皮膚約1.0 cm；而后在跖骨近端行1.0 cm的縱行切口用微創截骨器截骨，并保證截骨效果。為防止術后延長中跖趾關節脫位及趾屈肌腱攣縮，用1 枚1.2 mm 的克氏針逆行貫穿趾間和跖趾關節。

1.3 術后處理

術后1 周開始延長，頻率為1.0 mm/d，期間可扶雙拐下床適當活動，患側足跟著地行走，期間注意保持釘道干燥，每10 天復查X 線片觀察延長區有無軸向偏移及新生骨的礦化情況，待延長結束后，拔出跖趾關節克氏針，主被動活動跖趾關節，防止僵硬，根據延長骨質礦化程度逐漸完全負重行走，延長結束后每4 周復查X 線片直至延長部完全骨性愈合。

2 結果

本組均獲得隨訪，隨訪時間為8～20 個月，平均12 個月。無短縮復發病例，延長長度為11.0～23.0 mm，平均延長18.0 mm。延長部術后17 周完全骨性愈合，跖骨拋物線恢復，按照美國足踝矯形外科協會（AOFAS）的功能評判標準（疼痛、活動限制程度、穿鞋要求跖趾關節運動及穩定性、局部胼胝、足趾對齊、前足功能）評定[4]，優 8 例，良 4 例，其中 2 例釘道輕度感染，經對癥治療治愈，所有患者對延長結果及外觀滿意。

典型病例：患者 女，15 歲，因左足第4 趾短縮畸形入院。查體：一般情況好，左足第4 趾上翹，第4跖趾關節疼痛性胼胝體，穿鞋困難，左足第4 跖骨短縮20.0 mm。診斷：先天性跖骨短小癥（左）。完善相關檢查后，行微型外固定架牽張成骨術，術后延長部愈合良好，跖骨恢復正常長度，外觀滿意，跖趾關節活動好，無疼痛（圖1-6）。

3 討論

跖骨短小癥是一種罕見的畸形，可引起腳趾或前足疼痛、前足胼胝、軟組織攣縮、外觀畸形。此畸形在出生時并不多見，往往在4 歲后才出現跖骨生長停滯或延遲，隨著年齡增長繼發各種癥狀，具體表現為外觀畸形、足底胼胝、短趾上翹而影響穿鞋等[6]；正常腳趾會偏離原來位置來填補因鄰近跖骨短小而產生的空隙，使位于短趾內側的腳趾產生外翻畸形，位于短趾外側的腳趾產生內翻畸形等[7]。

圖1 術前X 線正位片

圖2 術前外觀

圖3 第4 跖骨近端干骨骺端截骨術后X 線片

圖4 固定架及克氏針固定跖趾關節

圖5 術后10 個月X 線片第4 跖骨長度恢復

圖6 術后10 個月雙足外觀對稱

跖骨短小影響患足整體負重力學傳導，正常足的長度各異，5 個跖骨頭頂點連線呈圓滑的拋物線。統計顯示[8]，第1、2 跖骨長度相等，第3、4、5 跖骨依次縮短。但當第1 跖骨長度不足第2 跖骨長度75%時，第2、3 腳趾負重就會增加，從而形成足底胼胝，同時出現肌肉骨骼疼痛，足的承重機制也因此改變。跖骨短小癥的外觀表現為相對應腳趾短小，其實質是跖骨短縮，任何跖骨均可患病，局部易形成疼痛性胼胝，其中第4 跖骨最常受累，其次是第1 跖骨[9]。由于跖骨短縮，正常跖骨頭連線拋物線形狀中斷，從而發生相應功能障礙。

先天性跖骨短小癥唯有手術治療，發育期予以按摩和手法牽引均無效果[10]。手術治療的目的在于改善患者足趾外觀、恢復跖骨頭連線拋物線形狀，使前足跖骨頭壓力得到再分配，從而緩解疼痛[11]。其手術治療適應證可歸納為：⑴患者要求足部美觀；⑵出現疼痛性胼胝體；⑶跖骨頭連線拋物線形狀中斷；⑷伴有其他足部功能障礙。

目前手術治療先天性趾骨短小癥的方法：⑴跖骨截骨植骨即時延長術，即把短縮的跖骨截斷后一次性拉長，恢復跖骨解剖長度，繼發的骨缺損植骨填充；其缺點為跖骨延長幅度有限，一次性過度牽拉會迅速增加軟組織張力，損傷神經血管，甚或危及患趾血供，增加新的手術部位，延長手術時間等諸多不足[12]。因此，一次性截骨跖骨矯形術只適合于輕度跖骨短縮患者；⑵相鄰趾骨長度均衡術，即把相鄰相對較長的正常趾骨截除一段，并嫁接于短縮的趾骨上，重新調整5 個趾骨長度，使其趾骨頭連線重新達到接近拋物線的形狀，但其手術步驟繁瑣。

隨著Ilizarov 骨延長技術的日臻完善，牽張成骨術已成為臨床上治療先天性趾骨短小癥最為常用的手術方式，此術式具有以下優點：⑴創傷小，截骨切口只有1.0 cm，骨膜不做剝離，保護了新骨生成的基礎，減少了骨不連的發生；⑵延長長度確切，可精確到毫米；⑶與跖骨即時延長術相比，延長長度較長，且無需植骨，無植骨相關并發癥；⑷骨與軟組織同時延長，使軟組織張力達到最小，神經血管并發癥降至最低；肌腱拉伸較易；⑸延長過程中早期可用后足負重行走，待延長結束，骨痂適度形成后，前足適當負重行走，在跖骨延長與骨愈合的過程中，對生活影響不大。缺點是患者依從性差，易發生針道感染等并發癥，但程度一般較輕，經對癥治療最終仍然得到良好的結果[13]。

總之，微型外固定架牽張成骨術治療先天性跖骨短小癥，微創、并發癥少，延長長度確切，患者滿意率高，又可早期下床活動，不失為一種矯正跖骨短縮畸形安全有效的方法，值得臨床推廣應用。