機器切傷致近側指間關節離斷再植的術式改進

呂樹振，趙世偉，史乃民，呂翠翠

（1.聊城市第三人民醫院 骨科，山東 聊城 252000；2.北華大學附屬醫院 手足外科，吉林 吉林 132011）

顯微吻合指動靜脈技術已經趨于成熟，雖能做到斷指再植成活，但患者對術后手指功能的恢復仍高度關注。這就要求我們在提高血管吻合水平，修復伸、屈肌腱系統同時要努力于盡量完整保留關節，使再植指恢復較理想的功能[1]。2014年1月-2017年6月，我們對13 例因機器切傷致近側指間關節水平離斷再植的患者，均采用不短縮骨、關節內不用內固定，僅修復關節周圍的輔助結構手術方式進行再植，術后隨訪手的功能恢復較理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 13 例 15 指，其中男 2 例 2 指，女 11 例 13指；年齡16～25 歲，平均19.85 歲，以青少年為主。均為鋼板切割機切傷。完全性離斷13 指，不完全性離斷2 指。單指離斷11 例（指），多指離斷2 例4 指。傷后就診時間0.5～7 h，斷指缺血時間2～8 h。

1.2 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，患肢上臂上氣壓止血帶控制出血。取仰臥位，患肢外展于手術桌上。

⑴清創：在16 倍顯微鏡下進行清創，關節周圍輔助結構清創要精心而保守，游離血管以掌側為主，找出并標記遠近斷端內的動脈、靜脈及神經，并加以保護。⑵復位固定關節骨折：關節骨折斷端不做短縮處理，骨折斷面用手術刀予以仔細刮除至新鮮骨面。關節骨折復位后不采用克氏針或微型鋼板固定，骨折處較大碎骨片可用單鋼絲捆綁固定。仔細修復雙側關節囊、側副韌帶及掌板，可加強確保關節骨折復位的穩定性，保持PIP 屈曲于功能位。修剪指淺屈肌腱使其退回健康組織內，指深屈肌腱用改良Kessler's 或津下套圈縫合法縫合，指伸肌腱適當游離后采用雙“8”字法修復[2]。⑶血管神經吻合：復位固定關節骨折前，指背靜脈視張力情況可于伸直位吻合1 條。縫合指背皮膚后，用11/0 無損傷線依次吻合2 條指固有動脈和2～3 條掌側靜脈，用9/0無損傷線縫合雙側指神經。⑷術中注意止血帶使用時間和液體出入量；術畢予烤燈照射；觀察指端血運30 min 后將患手置于功能位，予石膏外固定保護。

圖1，2 術前背側、掌側外觀

圖3 術前正位X 線片

圖4，5 術后10 d 掌側、背側外觀

圖6 術后X 線片

圖7，8 術后1年再植指屈伸功能

圖9，10 術后1年正斜位X 線片

1.3 術后處理

術后按照斷指再植常規進行藥物治療，注意觀察手指血運情況。根據傷口滲血情況及時更換敷料。功能康復自術后1 周開始，限制抬臂高度，進行患肢近端的按摩，盡早促進靜脈淋巴回流，縮短水腫時間，并配合紅外線理療加速滲液吸收，2 周待吻合血管穩定后行手指被動功能訓練，4 周后逐步行系統的功能訓練[3]。

2 結果

再植13 例15 指全部成活。再植術后順利成活14 指，1 例發生血管危象經積極處理成活。術后無感染病例，創口均Ⅰ期愈合。11 例均隨訪12 個月以上，在10～13 周內關節骨性愈合，2 例隨訪3 個月后失訪。術后12 個月隨訪，再植指長度與健側同指無明顯差別，指體略細，指端略怕冷，痛溫覺及精細感覺恢復可。兩點辨別覺6～10 mm，近側指間關節自主屈伸功能可，術后3 個月關節自主活動度情況：MP 70°～85°、PIP 55°～85°、DIP 50°～75°、欠伸度10°～30°，總TAM 165°～235°；術后12 個月關節自主活動度情況：MP 75°～85°、PIP 75°～95°、DIP 55°～85°、欠伸度5°～10°，總TAM 195°～260°。采用中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準（2000）進行評定[4]：優12 指，良3 指，典型病例見圖1-10。

3 討論

3.1 本術式適應證的選擇

局部軟組織和血管條件是臨床中掌握斷指再植適應證的主要依據[5]。對于機器切傷所致的斷指，軟組織損傷較輕，血管條件較好，尤其在近PIP 時，要考慮如何最大限度地恢復斷指的功能。本術式對適應證的選擇較為苛刻，要求是銳器傷，在臨床工作中有局限性。

3.2 本術式注意事項

⑴所致關節骨折斷端不做短縮處理，予以仔細刮除，盡量使關節骨折達到解剖復位；雙側關節囊、側副韌帶及掌板均要仔細修復，加之修復肌腱及縫合皮膚確保關節骨折固定的穩定性；⑵在顯微鏡下進行細致保守的清創，行血管吻合前做到準備充分，以便在最短的時間內完成；⑶由于不做骨短縮處理，使PIP 保持在功能位是進行血管吻合的前提，縫合部分皮膚也可減輕血管張力；⑷考慮到提高成活率、促進關節骨折愈合和指體外觀，要吻合2 條指固有動脈和2～3 條掌側靜脈，朱修文等[6]在實驗中發現掌背動脈在掌指關節部位發出數量較多且外徑較粗的皮支，數量為 4～6 條，直徑大于0.2 mm 者多為2條，分布于腱聯合以遠與掌背、指總動脈交通支之間長約1.5 cm 的范圍內。再植時在保證吻合質量的同時，可盡量多吻合血管，但要注意動靜脈比例適當；⑸神經對斷指的感覺恢復及外觀有重要影響，修復神經要像吻合血管一樣重視[7]。

3.3 本術式的優缺點

⑴避免了因短縮骨進行關節融合，保留關節可最大限度地恢復關節功能。⑵不采用克氏針固定關節對關節活動影響小，可盡早行功能鍛煉，在功能恢復方面具有一定的優越性。⑶切傷致軟組織損傷及創面污染較輕，關節輔助組織重建可做到相對穩定，術后發生肌腱粘連及關節囊攣縮的可能性相對較小。⑷再植指體長度無短縮，外形較美觀。⑸可參與對手功能要求較高的工作，減輕患者自卑感[8，9]。缺點：⑴本術式適應證過于局限。⑵對術者顯微技術水平、再植經驗積累及毅力考驗方面要求更高。